Энурез и энкопрез. Недержание мочи или кала - виды, причины, признаки, методы лечения – психотерапия, лекарственная терапия, методы самопомощи.

Энурез и энкопрез – функциональные расстройства нервной системы, при которых нарушено выделение мочи и кала. Энурез – недержание мочи, энкопрез – недержание кала или каломазанье. Это расстройства, которые чаще проявляются в детском возрасте, выявляются у 15% младших школьников.

Энурез и энкопрез не опасны для жизни, но являются серьезной проблемой для больных и провоцируют конфликты в семье. Переживания по поводу недержания становятся причиной тревожности, отстраненности, неврозов, ночных кошмаров и нарушений сна, чувства собственной неполноценности, что может привести к формированию невротической личности.

Определение энурез

Энурез – заболевание, проявляющееся недержанием мочи. Вы выделяют две основные формы энуреза – органический и неорганический.

• Органический энурез недержание мочи, вызванное болезнями мочевыводящих органов и нервной системы. Часто он связан с повреждением мочевого пузыря во время беременности, но может быть следствием и других патологий. В этой статье мы не будем подробно останавливаться на органическом недержании мочи.
• Неорганический энурез расстройство, наблюдающееся преимущественно у детей. Оно связано с тем, что у ребенка не сформировался или дал сбой условный «сторожевой» рефлекс, отвечающий за контроль над мочевым пузырем. При энурезе нарушается связь между головным мозгом и мочевым пузырем. В мозг не поступают сигналы, свидетельствующие о переполнении мочевого пузыря. А от мозга к мочевому пузырю не доходят команды о его опорожнении или наоборот закрытии сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, которые призваны не допустить вытекания мочи.

Некоторые специалисты считают неорганический энурез не болезнью, ведь все органы и системы в норме, а этапом развития контроля над работой мочевого пузыря.
Распространенность. С проблемой недержания мочи сталкиваются около 10% детей 6-тилетнего возраста. Причем в разных возрастных категориях показатели значительно отличаются. У детей до 4-х лет энурез встречается в 37%, с возрастом эти показатели снижаются. Недержание сохраняется у 4% подростков и лишь у 0,5% взрослых. 2/3 страдающих энурезом – мальчики, что связанно с особенностью созревания нервной системы.

Виды энуреза

По проявлениям

• Ночной – недержание мочи только в ночное время – «ребенок писает в постель». Связан с отсутствием рефлекторного контроля над мочевым пузырем. Встречается в 70% случаев. Наблюдается преимущественно у мальчиков.
• Дневной – случаи недержания происходят днем. Обычно связан с психологической травмой, которая вызвала эмоциональную или неврологическую проблему. Наблюдается преимущественно у девочек.
• Дневной и ночной – случаи недержания происходят в ночное и дневное время.

По причине, вызвавшей расстройство

• Органический – связан с заболеваниями спинного мозга, мочевыводящих органов, диабетом.
• Неорганический – ребенок еще не освоил функцию произвольного мочеиспускания. Запаздывает формирование связи между мозгом и мочевым пузырем. Бывает, что «сторожевой» рефлекс сформировался, но не окреп, и был утрачен в связи со стрессом. Разделяют 2 подвида:

• Невротический – свойственен пугливым, тревожным детям. Они спят очень чутко, но это не помогает им проснуться при наполнении мочевого пузыря. Эти ежевечерние переживания мешают им заснуть. Дети очень переживают по поводу недержания с дошкольного возраста. Страдают от чувства собственной неполноценности.
• Неврозоподобный – дети спят крепко и равнодушно относятся к имеющейся проблеме до подросткового возраста. Затем начинают чрезвычайно переживать из-за нее, становятся замкнутыми, отчужденными или, наоборот, агрессивными и напористыми.

По времени возникновения

• Первичный – ребенок с рождения не умел контролировать работу мочевого пузыря.
• Вторичный – в жизни ребенка был «сухой» период, продолжавшийся 6 месяцев и более. Появление недержания связано с психологической травмой. В большинстве случаев проходит самостоятельно, если исключить травмирующую ситуацию.

Причины энуреза

Причины неорганического энуреза

• Острые психотравмирующие ситуации вызывают преобладание процессов торможения в нервной системе. Это вызывает торможение рефлекса по управлению мочевым пузырем. Причины:

• испуг;
• угроза жизни или здоровью;
• разлука с матерью;
• физическое наказание;
• конфликт с родителями;
• переезд на новое место;
• смерть близкого человека;
• рождение брата или сестры;
• перенесенная травма, операция.

• Хронические психотравмирующие ситуации

• развод родителей;
• алкоголизм, наркомания в семье;
• воспитание в неблагополучной семье;
• чрезмерная строгость, тирания со стороны родителей;
• чрезмерные нагрузки в школе.

• Гормональные нарушения. Нарушения суточного ритма выделения гормона, который контролирует выведение воды и солей организмом – вазопрессина. Нехватка вазопрессина приводит к двукратному увеличению ночного объема мочи по сравнению с детьми, у которых уровень гормона в норме.
• Генетические наследственные факторы. Задержка развития контроля над мочевым пузырем передается по наследству. У 75% детей с энурезом один или оба родителя страдали недержанием мочи. Пи этом выраженность болезни зависит от степени повреждения гена и его локализации в хромосоме.
• Незначительные повреждения мозга плода в период беременности, во время или сразу после родов. Эти факторы приводят к нарушению работы ствола мозга и продолговатого мозга, отвечающих за вегетативные функции организма (работу органов дыхания, пищеварения, выделения).

• обвитие пуповиной;
• асфиксия плода;
• родовые травмы;
• инфекции, перенесенные беременной;
• инфекции и интоксикации у младенцев.

• Социальные факторы

• принадлежность к незащищенным социальным группам – малоимущие, беженцы;
• проживание в плохих жилищных условиях;
• длительное использование одноразовых подгузников (более 2-х лет);
• пребывание в специализированных учреждениях – детском доме, интернате.

На деле, сложно выделить одну причину развития неорганического энуреза. Поэтому склоняются к выводу, что развитие расстройства связано с комплексом факторов.

Причины органического энуреза

• эпилепсия;
• гипертиреоз;
• сахарный и несахарный диабет, сопровождающиеся образованием большого количества мочи;
• аномалии позвоночника и спинного мозга;
• воспалительные заболевания мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит);
• аномалии в строении органов мочеиспускания;
• задержка умственного развития.

Причины органического энуреза выявляют в ходе общемедицинского обследования. После лечения болезни проблема с недержанием исчезает.

Симптомы расстройства

За отсутствие энуреза отвечает условный «сторожевой» рефлекс. Он превращает мочеиспускание в волевой акт, то есть дает возможность опорожнять мочевой пузырь по собственному желанию. В норме этот рефлекс начинает формироваться с года и окончательно закрепляется к 5-ти годам. Как он работает?

• Мочевой пузырь заполняется мочой и растягивается. В нем образуются нервные импульсы, которые по нервным волокнам вегетативной нервной системы попадают в головной мозг. Мозг анализирует информацию. В зависимости от ситуации он принимает решение терпеть или опорожнить мочевой пузырь.
• Для опорожнения мочевого пузыря нервные импульсы из головного мозга идут в парасимпатические центры спинного мозга, расположенные в крестцовом отделе. Затем по тазовым внутренностным нервам поступают в узел мочепузырного сплетения, а затем в гладкую мускулатуру мочевого пузыря. После этого мускулатура мочевого пузыря сокращается, а внутренний сфинктер мочевого пузыря и сфинктер мочеиспускательного канала (мышечные кольца, перекрывающие просвет) - расслабляются. Это приводит к вытеканию мочи.
• Для задержки мочи нервный импульс из головного мозга поступает в симпатические центры, находящиеся в поясничном отделе спинного мозга. Оттуда через симпатические волокна поступает в поясничные узлы симпатического ствола, в брыжеечные узлы, а от них к мускулатуре мочевого пузыря. Под действием этих импульсов мышечная стенка пузыря расслабляется, а сфинктеры сжимаются и перекрывают отток мочи.

Как видите, механизм довольно сложный. При правильном воспитании ребенок овладевает им за несколько месяцев или лет. В результате формируется соответствующий условный рефлекс. Нарушения этого процесса приводят к энурезу.

Первичный энурез возникает, если рефлекс с рождения еще не сформировался или срабатывает не во всех ситуациях. Этот вид расстройства не связан со стрессом. Задержка формирования рефлекса проявляется следующими симптомами:

• ребенка сложно приучить к горшку;
• ребенок не просится в туалет, хотя и ощущает наполнение мочевого пузыря;
• в дневное время первая порция мочи в белье, остаток на горшок;

• у детей старше 6-ти лет проявляется преимущественно во время сна;
• частота случаев не зависит от эмоционального состояния ребенка;
• по мере взросления ребенка случаи недержания происходят все реже.

Вторичный энурез – условный рефлекс сформировался, а затем ослаб или исчез. Такое происходит, когда ребенок научился контролировать свой мочевой пузырь, и успешно справлялся с этой задачей 6-12 месяцев, но после стрессовой ситуации утратил этот навык.
Характерные черты:

• Первые случаи недержания появляются во время стресса или через несколько дней после стрессовой ситуации;
• При воздействии хронического стресса за несколько месяцев до энуреза могут возникать тики, страхи, нарушения сна;
• Случаи недержания могут повторяться ежедневно или несколько раз в месяц. Частота зависит от особенностей нервной системы ребенка;
• Частота значительно снижается, если ребенок находится в спокойной обстановке. Если исключить травмирующие ситуации, то энурез может пройти самостоятельно за 1-3 месяца;
• Случаи недержания становятся чаще, если ребенок переживает, испытывает эмоциональное напряжение. Причем усилить энурез могут как сильные позитивные, так и негативные эмоции.

Отметим, что если энурез был связан с острым кратковременным стрессом, то частота приступов энуреза со временем снижается, при условии, что психика ребенка не будет травмироваться повторно. Если же ребенок постоянно находится в хронической стрессовой ситуации (частые конфликты родителей), то со временем приступы становятся все чаще.

Для детей склонных к развитию энуреза характерны общие черты:

• отставание в физическом развитии, отставание в темпах роста и наборе мышечной массы, что связано с дефицитом гормона роста;
• плаксивость;
• робость и пугливость;
• впечатлительность;
• повышенная раздражительность;
• замедленность речи и движений;
• нарушения сна и аппетита;
• утренняя сонливость и высокая активность в вечерние часы.

К какому доктору обращаться при энурезе?

Лечением энуреза занимаются врачи различных специальностей – психиатры, неврологи, педиатры и урологи.

Диагностика причин энуреза

Опрос. Диагностика энуреза основывается на жалобах больного или его близких. При опросе врач обязательно выясняет:

• были ли случаи энуреза у родителей;
• как развивается ребенок, есть ли отставание от нормы;
• были ли неврологические нарушения;
• есть ли вредные привычки (обкусывание ногтей, скрежет зубами во время сна);
• количество мочеиспусканий в сутки (норма 5-8);
• страдает ли от расстройств сна;
• принимает ли ребенок препараты (транквилизаторы, антиконвульсанты), побочным действием которых может стать энурез:

• Препараты вальпроевой кислоты;
• Сонопакс;
• Фенитоин;
• Тиоридазин.

При опросе врач должен выявить состояния, которые могут повышать возбудимость мочевого пузыря и способствовать недержанию мочи в ночное время:

• Инфекции мочевыводящих путей;
• Гиперфункция щитовидной железы и других желез внутренней секреции;
• Сахарный и несахарный диабет;
• Аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности;
• Апное во сне, аденоиды;
• Бронхиальная астма;
• Пищевая и лекарственная аллергия, крапивница;
• Атопический дерматит;
• Отставание в умственном развитии.

Обязательные обследования. Поскольку инфекции мочевыводящих путей одна из самых частых причин недержания мочи, то всем детям с жалобами на недержание мочи назначают:

• общий и бактериологический анализ мочи;
• УЗИ почек и мочевого пузыря.

Дополнительные обследования. Требуются для выявления заболеваний мочевого пузыря или нервной системы:

• цистоскопия – обследование мочевого пузыря с помощью эндоскопа;
• исследование функциональных возможностей мочевого пузыря;
• рентгенография позвоночника в 2-х проекциях для выявления аномалий позвоночника и спинного мозга;
• электроэнцефалография для выявления минимальной мозговой дисфункции.

Диагноз «энурез» ставится при таких условиях:

• Минимальный возраст 5 лет;
• У детей 5-6 лет регистрируют 2 случая произвольного или непроизвольного недержания мочи в дневное или ночное время;
• У детей старше 6-ти лет – 1 случай недержания в месяц;
• Длительность расстройства 3 месяца и более.

Лечение нарушения поведения

При лечении энуреза наилучшие результаты дает комплексный подход, который включает прием медикаментов и немедикаментозные методы.

Психотерапия

Психотерапия используется для лечения энуреза, связанного с перенесенными стрессами и задержкой развития условного рефлекса. Психотерапия при энурезе проводится психиатром или медицинским психологом.

• Лечение энуреза гипнозом

Ребенка вводят в гипнотический транс. Это состояние позволяет получить доступ к подсознанию и внушить правильную модель поведения. Больному закладывают установку, которая позволяет решить проблему: «Я контролирую свой мочевой пузырь. Когда я захочу в туалет, я быстро проснусь». Несколько таких сеансов позволяют выработать условный рефлекс, который позволит ребенку просыпаться, когда мочевой пузырь будет полон.
Эффективность высокая. Курс лечения 3-8 сеансов. Противопоказания – возраст ребенка до 6-ти лет, склонность к эпилепсии, шизофрения.

• Бихевиоральные методики

Психолог помогает сформировать условный «сторожевой» рефлекс, не углубляясь в причины нарушения. Для формирования используют положительные и отрицательные подкрепления.

• Положительные подкрепления – награды, которые используются, если ребенок не обмочился ночью. В качестве поощрения используют то, что ребенку приятно. Это могут быть наклейки, сладости, дополнительное время для просмотра телевизора.
• Отрицательные подкрепления – неприятные события, которые следуют за недержанием мочи. Отрицательным подкреплением становится сам факт пробуждения, а не нотации родителей. Если ребенок намочил постель, то включается свет, ребенку меняют белье и постель. Дети постарше делают это самостоятельно.

Семейная психотерапия

Поведение родителей играет решающую роль в борьбе с энурезом у детей. Если они будут стыдить и ругать ребенка после «мокрых» ночей – это спровоцирует страх, нарушение сна и невроз, что только усугубит недержание.

Ребенку необходима поддержка. Детей, которые очень переживают за каждый случай недержания, необходимо подбадривать, вселять веру в их силы и успех лечения. Их нельзя винить и ругать за неудачи. Желательно придумать систему поощрений. За каждую сухую ночь – жетон. 5 жетонов можно обменять на небольшой сувенир.

Но при этом родители должны строго следить, чтобы ребенок соблюдал режим и рекомендации врачей. Это особенно важно, когда у больного отмечается спокойно-равнодушное отношение к случаям недержания.

Энурезные (мочевые) будильники

Энурезный будильник – устройство, состоящее из датчика влаги и будильника. Оно может быть проводным и беспроводным. Датчик влаги крепится на трусы ребенка. Как только первые капли мочи попадают на него – устройство срабатывает и звонит будильник. Ребенок просыпается и идет в туалет, чтобы помочиться.

Для повышения эффективности сам будильник желательно ставить в нескольких метрах от кровати. Тогда для того, чтобы его выключить ребенку придется окончательно проснуться.

Эффективность метода – высокая. Более 95%, страдающих энурезом полностью излечиваются за 2-3 месяца. В западной Европе и США мочевые будильники  основной метод лечения.
Обязательные условия – возраст ребенка старше 5-ти лет и желание избавиться от проблемы.

Медикаментозное лечение

Для лечения энуреза применяются препараты различных групп. Лечение может длиться от одного месяца до года.

Группа препаратов	Лекарственные средства	Механизм действия
Синтетические аналоги гормонов - аналог вазопрессина	Минирин	Аналог гормона, который вырабатывается в теле человека. Препарат уменьшает количество мочи в ночное время, что позволяет снизить наполняемость мочевого пузыря и количество мочеиспусканий. Показан при ночной полиурии (увеличении количества мочи).
Спазмолитические лекарственные средства	Сибутин, Дриптан	Расслабляют мускулатуру мочевого пузыря, увеличивая его вместимость. Уменьшают количество позывов к мочеиспусканию.
Транквилизаторы - снотворные лекарственные средства	Эуноктин, Радедорм,	Нормализуют сон, снимают нервное напряжение.
Трициклические антидепрессанты	Имипрамин, Милепрамин Амитриптилин	Устраняют депрессию и заторможенность, которые мешают установлению связей между мочевым пузырем и головным мозгом.
Психостимуляторы	Сиднокарб	Уменьшает тормозные процессы в мозге. Ускоряет формирование условного рефлекса.
Ноотропные препараты	Пантокальцин, Глицисед, фолиевая кислота, Лимонтар, Биотредин	Повышают устойчивость к психическим нагрузкам. Устраняют нарушения в вегетативной нервной системе и улучшают обменные процессы в коре головного мозга.
Гомеопатические средства	Нотта, Нервохель	Улучшают энергетические и обменные процессы в мозге. Защищают нервные клетки от повреждений и улучшают передачу сигналов между нейронами. Оказывают успокаивающее действие.

Подбор препарата и дозы осуществляет врач, с учетом возраста ребенка и тяжести заболевания.
При признаках инфекции мочеполовых путей (лейкоцитах в моче) обязательно проводится лечение антибиотиками и уросептиками.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура при энурезе направлена на тренировку мышц мочевого пузыря и его сфинктера, а также на установление прочной связи между мозгом и мочевыводящими органами.
Комплекс упражнений повторяют несколько раз в день. Он подходит для детей старше 6-ти лет и для взрослых.

• «Терпение». После того, как ребенок ощутил позыв к мочеиспусканию, необходимо сознательно терпеть. Этот период на первых порах может быть небольшим – от 5-ти секунд. Каждый день его необходимо увеличивать, постепенно доводя до 10-20 минут. Это упражнение позволяет научиться сознательно управлять мочевым пузырем и увеличить его объем.
• «Пауза». Упражнение выполняют во время мочеиспускания. В течении посещения туалета необходимо несколько раз сделать паузу и остановить струю, мысленно посчитав до 3-х. Постепенно паузу увеличивают до 15 секунд. При этом важно обратить внимание на ощущения, почувствовать, какие мышцы напрягаются. После паузы можно спокойно закончить процесс. Упражнение тренирует мышцы сфинктеров и нервно-рефлекторную связь «мозг – мочевой пузырь».
• «Повтор». Упражнение выполняют через 10-20 минут после опорожнения мочевого пузыря, когда нет позывов к мочеиспусканию. Необходимо вернуться в туалет и сознательно повторить мочеиспускание. Количество мочи может достигать несколько капель. Упражнение направлено на волевое управление мочевым пузырем.

Физиотерапия

Физиотерапия – один из элементов комплексного лечения энуреза. Проводится курсами по 10-15 процедур 2 раза в год.

• Прогревание мочевого пузыря. Делают аппликации парафина на надлобковую область. В домашних условиях можно использовать мешочек с нагретой солью или крупой. Процедуру делают ежедневно по 15-20 минут.
• Магнитотерапия на область мочевого пузыря. Снимает напряжение, воспаление и отек стенки мочевого пузыря и сфинктера. Снижает его раздражимость, что позволяет уменьшить количество мочеиспусканий в сутки. Проводят ежедневно или через день. Продолжительность 15-20 минут.
• Транскраниальная магнитотерапия – воздействие магнитным полем на головной мозг. Улучшает работу ЦНС и способствует укреплению связи между мозгом и сфинктером. Проводят через день. Продолжительность 15 минут.

Режимные мероприятия

• Приучать ребенка мочится в течение дня, когда он будет хорошо ощущать позывы к мочеиспусканию. Это позволяет увеличить емкость мочевого пузыря и научиться им управлять.
• Помочиться за час-полтора перед сном, а затем непосредственно перед тем, как отправиться в постель, даже если на тот момент нет позывов. Такой прием помогает полностью опустошить мочевой пузырь и снизить скорость его наполнения ночью.
• Будить ребенка во время сна и высаживать на горшок или отправлять в туалет. Время пробуждения необходимо подбирать индивидуально – за полчаса до того, как ребенок обычно мочится в постель или через 2 часа после засыпания. При этом необходимо следить, чтобы ребенок полностью проснулся. Если он будет мочиться в полусне, то это лишь укрепит энурез. Каждую неделю время пробуждения смещают на 20-30 минут. Таким образом, ребенка постепенно приучают мочиться в 7 утра.
• За 2-3 часа перед сном исключить активные игры, телевизор, компьютер и другие факторы, возбуждающие психику. Лучше заменить их прогулкой на свежем воздухе.
• Спать на жесткой кровати или деревянном щите, застеленном одеялом. Жесткая постель делает сон ребенка более чутким, и он ощущает сигналы при наполнении мочевого пузыря.
• Избегать переохлаждения днем и ночью. Существует рефлекторная связь между температурными рецепторами на поверхности стоп и мочевым пузырем, поэтому важно следить, чтобы во сне у ребенка не мерзли ноги.
• Строго соблюдать режим дня. Ложиться спать в одно и то же время. Это позволяет наладить работу нервной системы и выработку гормона вазопрессина, уменьшающего образование мочи ночью.

Диета

Диета при энурезе призвана снизить раздражение мочевого пузыря и уменьшить количество мочи в ночные часы.

• Небольшое количество умеренно соленой пищи во второй половине дня. Это могут быть: соленые овощи, твердый сыр, крекер, селедка. Соль задерживает в организме воду и уменьшает образование мочи.
• Ограничивают потребление жидкости во второй половине дня. Порции напитков уменьшают наполовину. Стараются избегать супов, овощей и фруктов, содержащих много воды – клубника, арбуз.
• Максимально ограничивают жидкость за час-полтора до сна.
• Избегать продуктов содержащих кофеин – чая, кофе, шоколада, колы.
• Вечером исключают кислые продукты, раздражающие мочевой пузырь и увеличивающие позывы к мочеиспусканию – цитрусовые, кислые ягоды и фрукты, газированные напитки, острые блюда, специи.

Самопомощь

• Аутотренинг при энурезе или самовнушение является основным методом самопомощи. Вечером, лежа в постели, необходимо расслабить все мышцы лица и тела. После нескольких минут мышечной релаксации переходят к самовнушению. Вслух или про себя необходимо 5-8 раз повторять словесные формулы. Например: «Сейчас я усну и крепко закрою свой мочевой пузырь до утра. Если я захочу в туалет я немедленно проснусь». Этот метод можно практиковать детям с 6-тилетнего возраста. Для дошкольников словесную формулу может произносить один из родителей во время или через 10-15 минут после засыпания, когда ребенок наиболее чувствителен к внушениям.
• Календарь «сухих» и «мокрых» ночей. Это может быть тетрадь, где ребенок отмечает «удачные» и «неудачные»дни определенными значками. Например «сухие» солнышком или улыбающимся смайликом, а «мокрые» - тучкой или дождиком. Подобные значки можно ставить возле чисел в календаре. Такой подход мотивирует ребенка достичь длительного сухого периода.

Энкопрез определение

Энкопрез – это недержание кала, у детей старше 4-х лет. Расстройство проявляется неосознанным и ненамеренным пропусканием кала. При этом ребенок не испытывает позывов к дефекации (процессу опорожнения кишечника). Он не ощущает, что «пачкает трусы», поэтому нет смысла ругать его за неопрятность.

Энкопрез встречается в несколько раз реже, чем недержание мочи. Расстройство обнаруживается у 1% детей 5-тилетнего возраста. Мальчики страдают от этого расстройства в 4 раза чаще, чем девочки.

Виды энкопреза

По причине развития:

• Невротический – недержание кала, вызванное сильными эмоциями, стрессом или хронической психотравмирующей ситуацией.
• Органический – связан с заболеваниями органов, отвечающих за процесс дефекации – кишечником, головным и спинным мозгом. Может проявляться каломазанием или полной утратой контроля над опорожнением кишечника.

По механизму развития:

• Истинный – вызван нарушением проводимости нервных сигналов от головного мозга к кишечнику. Составляет 10-20% от всех случаев недержания кала.
• Ложный – вызван запорами и перерастяжением прямой кишки. Является основной причиной каломазания.

По времени возникновения:

• Первичный – у ребенка с рождения еще не сформирован условный рефлекс;
• Вторичный – ребенок был приучен к опрятности и этот период продолжался не менее года, но этот навык утратился. Диагностируется у детей старше 4-х лет.

Причины развития энкопреза

Причины невротического энкопреза

• Острые психотравмирующие ситуации:

• испуг;
• конфликты с родителями или сверстниками;
• угроза жизни или здоровью;
• травмы и хирургические операции;
• физические наказания.

• Хронические психотравмирующие ситуации, постоянно угнетающие психику:

• родители, страдающие от алкоголизма или наркомании;
• психическое насилие над ребенком;
• развод родителей;
• появление младшего брата или сестры;
• начало учебы в школе.

• Социальные факторы:

• плохие жилищные условия;
• воспитание в интернате.

• Незначительные повреждения нервной системы плода во время беременности, родов, в первые дни после рождения. Эти факторы могут вызвать небольшое кровоизлияние в мозг, что обычно не являются первопричиной но способствую развитию недержания кала в сочетании со стрессом.

• осложненная беременность;
• инфекции, перенесенные матерью;
• недоношенная и переношенная беременность;
• гипоксия плода;
• обвитие пуповиной;
• тяжелые или стремительные роды;
• кесарево сечение;
• инфекции, сопровождающиеся высокой температурой в первые дни после рождения.

• Острые кишечные инфекции, перенесенные в раннем детстве, которые нарушили иннервацию кишечника.

Причины ложного энкопреза

• Хронический запор становится самой распространенной причиной недержания кала. При запоре плотное скопление кала растягивает прямую кишку. В результате она становится нечувствительна к позывам. При этом жидкий кал, который образуется в верхних отделах кишечника, спускается вниз и сфинктер его пропускает.
• Ребенок намеренно задерживает кал. Ребенок сознательно терпит, оттягивая акт дефекации. Такое поведение может быть связано с болью (трещина заднего прохода, геморрой), страхом перед посещением туалета в детском саду или школе, неумением самому следить за опрятностью после дефекации. Накопление объемного кала приводит к нечувствительности прямой кишки к позывам, а затем к растяжению ее мышечной стенки. В результате постоянного давления анальный сфинктер (кольцо из мышц) перестает контролировать удержание кала.

Причины органического энкопреза

• Осложнение после родов;
• Геморрой;
• Хроническая трещина заднего прохода;
• Опухоли кишечника;
• Повреждения спинного мозга;
• Врожденные аномалии кишечника;
• Травмы кишечника;
• Повреждения слизистой оболочки кишки (инфекционные и неинфекционные);
• Общая старческая слабость, вызванная атрофией мышц.

Этот вид недержания встречается относительно редко. Он требует лечения первопричины и не будет подробно рассмотрен в этой статье.

Симптоматика расстройства

Развитие недержания кала связано с нарушением сложного рефлекса, который управляет актом дефекации.
В норме регуляция дефекации (опорожнения кишечника) происходит таким образом:

• При наполнении прямой кишки раздражаются рецепторы на слизистой оболочке. От них по срамным и тазовым нервам отходят импульсы в центр дефекации, который находится в крестцовом отделе спинного мозга. Далее импульсы попадают в головной мозг (гипоталамус, таламус, кора), где принимается решение терпеть или опорожнить кишечник.
• Для удержания кала нервные импульсы из коры направляются в спинномозговые центры дефекации, а далее к сфинктерам прямой кишки, вызывая их сокращение. В норме внутренний и наружный сфинктеры постоянно находятся в тонусе, что препятствует самовольному выделению кала.
• Для опорожнения кишечника нервные импульсы с коры головного мозга направляются в центры дефекации. Оттуда по срамным и тазовым нервам сигналы поступают к прямой кишке, вызывая ее сокращение и расслабление сфинктеров. При недержании кала нервный импульс не достигает головного мозга, а процессом управляют спинномозговые центры.

Симптомы истинного энкопреза, вызванного стрессом или задержкой формирования рефлекса

• Энкопрез появляется без видимых причин или через несколько дней после психической травмы.
• Мазанье кала происходит на фоне регулярного стула. Запоры и поносы отсутствуют.
• Консистенция кала жидкая или нормальная. Может быть недержание газов.
• Мазанье кала усиливается при психической (испуг, одиночество) и физической нагрузке.
• Вокруг анального отверстия присутствуют частички кала, которые вызывают раздражение кожи, мелкие трещины, сыпь и зуд.
• Каломазание, как реакция протеста, происходит частично осознанно в неприятной ситуации (переезд, приход в семью отчима). Но при этом ребенок ведет себя не демонстративно, а прячет испачканное белье.

Симптомы ложного энкопреза, вызванного запором

• Каломазание появляется на фоне частых запоров.
• Выделение кала усиливается после физической нагрузки, приема жидкой пищи.
• Чем дольше запор, тем чаще ребенок пачкает белье.
• Запоры чередуются со зловонными поносами. После поноса живот остается твердым и болезненным. Это происходит из-за того, что твердый кал в прямой кишке остался.
• Запоры постепенно прогрессируют.

К какому доктору обращаться за помощью

С жалобами на недержание кала можно обращаться к педиатру, гастроэнтерологу, неврологу, психиатру. Для взрослых больных обязательно посещение проктолога.

Диагностика патологии

Опрос. Во время беседы врач уточняет наличие запоров, характер стула, наличие позывов к дефекации.

Дополнительные обследования. Для того чтобы исключить заболевания которые могут нарушить работу кишечника проводят:

• Пальцевое исследование сфинктера заднего прохода и нижних отделов кишечника. Врач оценивает состояние анального сфинктера, его тонус, наличие рубцов, трещин, воспалений, геморроидальных узлов, рефлекторное сокращение при раздражении кожи промежности и возможность произвольно сократить сфинктер;
• Ректороманоскопия – эндоскопическое обследование прямой кишки;
• Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях позволяет обнаружить аномалии в строении позвоночника и спинного мозга.

Диагноз «неорганический энкопрез» ставится, если выполняются следующие условия:

• Возраст ребенка старше 4-х лет;
• 1 и более эпизодов недержания кала в месяц;
• Продолжительность расстройства 6 месяцев и более;
• Ребенок пачкает трусы или испражняется в местах, не предназначенных для этого (на полу в комнате, в шкафу);
• Отсутствуют заболевания, которые могли бы служить основанием для недержания – понос, кишечные инфекции.

До 4-хлетнего возраста диагноз «энкопрез» не ставится. Поскольку навык управления сфинктером заднего прохода еще не сформирован или сформирован неустойчиво (может появляться и исчезать).

Лечение нарушения

Наилучшие результаты в лечении энкопреза дает сочетание различных методов.

Психотерапия

Психотерапия при лечении энкопреза эффективна, если недержание кала связано с психотравмой или отставанием в развитии рефлекса, отвечающего за опорожнение кишечника.

В основе психотерапии создание вокруг больного доброжелательной спокойной обстановки. Требуется максимально оградить его от стрессов, конфликтов. Нельзя ругать и наказывать ребенка за неопрятность. Как правило, он очень глубоко переживает каждый случай недержания кала.

• Гипнотерапия

Гипнотерапия при недержании кала может использоваться у детей старше 5-ти лет. Она помогает вылечить расстройство, вызванное стрессовыми ситуациями. Врач-гипнолог вводит пациента в состояние пограничное между бодрствованием и сном и диктует установки «Я спокоен. Я здоров, я контролирую свое тело, все мои органы работают правильно. Мой кишечник закрыт и я открою его когда сам этого захочу».

В состоянии гипноза получаемая информация усваивается на подсознательном уровне. В дальнейшем установки влияют и на сознательное поведение, вегетативную нервную систему и формирование условного рефлекса.

Как правило, сеансам гипнотерапии предшествуют занятия внушения наяву, где человеку на сознательном уровне внушается вера в возможность побороть расстройство. Затем проводят сеансы гипнотерапии длительностью 30-40 минут. Для излечения может понадобиться от 3-х до 8-ми сеансов.

• Семейная терапия

Семейная терапия является вспомогательным методом, который улучшает отношения в семье, в которой один из членов страдает энкопрезом. Терапевт разъясняет насколько спокойная доброжелательная обстановка важна для успешного лечения.

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь (БОС или биофидбэк) – метод, позволяющий сформировать рефлекс управления кишечником, а также укрепить мышцы анального сфинктера и тазового дна. Метод улучшает саморегуляцию, учит контролировать работу сфинктера волевыми усилиями.
Для лечения недержания кала используется комплекс, состоящий из:

• электродов для тренировки тазовых мышц;
• аппаратно-компьютерного комплекса.

Методика основана на стимуляции мышц заднего прохода и промежности с помощью электрода. При растяжении происходит раздражение мышц слабым электрическим разрядом, что заставляет сфинктер сокращаться. Для обратной связи используется компьютерный комплекс, где строится график сокращения и расслабления мышц, частоты дыхания и сердечных сокращений. Для повышения мотивации задания подаются в виде игровых сюжетов, в ходе которых требуется напрягать и расслаблять мышцы таза.

Курс лечения - 10 сеансов. Методика эффективна. В большинстве случаев полностью избавляет от каломазания.

Медикаментозное лечение

Лечение начинают с нормализации работы кишечника по схеме:

• Очищение кишечника от скопившихся твердых каловых масс с помощью клизм и слабительных препаратов. Клизмы с натрий хлором или отваром ромашки утром и вечером в течение 20-30 дней;
• Слабительные препараты для профилактики запоров – Бисакодил, Дюфалак;
• Коррекция диеты. В меню включается большое количество жидкости, сырых фруктов и овощей;
• Препараты с пищевыми волокнами и бифидо- и лактобактериями для восстановления микрофлоры кишечника – Лактулоза, Линекс, Эуфлорин;
• Привычка опорожнять кишечник 1 раз в день. Для этого утром в одно и то же время делают клизму с теплым отваром ромашки 200 мл (объем жидкости зависит от возраста ребенка!). Перед опорожнением кишечника рекомендуется удерживать жидкость в прямой кишке для тренировки сфинктера.

Эти меры устраняют недержание кала, связанное с хроническими запорами.
Для лечения нейрогенного недержания кала могут быть назначены медикаменты разных групп. Их подбором и дозировкой должен заниматься опытный невролог или психиатр.

Группа препаратов	Представители	Механизм действия
Транквилизаторы	Элениум, Седуксен, Реланиум	Улучшают эмоциональное состояние, способствуют формированию функций мозга. Эффективны при недержании кала, вызванном нервным напряжением.
Ноотропные препараты	Глицисед, Лимонтар, Биотредин	Стимулируют обменные процессы в коре больших полушарий, и передачу сигналов между нервными клетками. Оказывают успокаивающее действие.
Гомеопатические средства	Натриум карбоникум, Нотта	Оказывают успокаивающее и общеукрепляющее действие. Нормализуют функцию кишечника.

Хирургическое лечение недержания кала

Сфинктеропластика – операция по восстановлению анального сфинктера. Во время операции хирург восстанавливает или формирует заново мышечное кольцо сфинктера, который удерживает кал.
Операция показана при:

• врожденных дефектах или травмах сфинктера;

• рубцах и других дефектах, занимающих более трети поверхности сфинктера;
• нарушении работы мышц сфинктера.

Противопоказания - нарушение нервной регуляции органов таза.

Лечебная физкультура

ЛФК при энкопрезе – упражнения направленные на укрепление мышц пресса и тазового дна.
Упражнения для укрепления пресса:

• Исходное положение – лежа на спине. На выдохе – медленный подъем корпуса. На вдохе – исходное положение.
• Исходное положение – лежа на боку. На выдохе – подъем согнутой в колене ноги. Вдох – исходное положение. Вдох – то же с другой ногой;
• Исходное положение – лежа на животе, кисти рук под тазом. На вдохе поднять вверх прямую ногу. На выдохе – исходное положение.

Выполняют по 10-20 повторов 1 раз в день натощак.
Упражнения для укрепления сфинктера прямой кишки, мышц тазового дна и промежности:

• Упражнения Кегеля – сокращение и расслабление мышц заднего прохода и промежности. Напрягают большие ягодичные мышцы, при этом втягивая внутрь область заднего прохода. В таком положении необходимо задержаться на 3-5 секунд, затем расслабить мышцы. Выполнять можно в положении сидя, лежа или стоя.
• Тренировка мышц тазового дна с помощью тренажеров. Наконечник тренажера вводится в анальное отверстие, после его необходимо сжимать, используя мышцы сфинктера и тазового дна.
• Дыхательная гимнастика. Исходное положение – лежа на спине. Вдох мышцы живота и ягодиц расслабляются. Выдох – сокращаются.

Выполняют по 20 повторов 2-3 раза в день.

Физиотерапия

Физиотерапия при недержании кала призвана улучшить кровообращение мышц, пресса и тазового дна и повысить их тонус. Используется:

• Электростимуляция мышц заднего прохода с помощью тока слабой силы;
• Контрастный душ на область промежности;
• Массаж шейно-грудной и поясничной зоны, передней стенки живота.

Физиотерапевтическое лечение энкопреза проводится курсами по 10-15 процедур 2 раза в год.

Режимные мероприятия

• Соблюдать распорядок дня. Важно принимать пищу в одни и те же часы. Это наладит процесс пищеварения, и опорожнение кишечника будет происходить ежедневно в одно и то же время, что способствует формированию рефлекса.
• Ежедневно делать утреннюю гимнастику. Физическая активность улучшает работу кишечника и повышает тонус сфинктеров.

Диета

Диета при недержании кала помогает избежать запоров, как основной причины каломазания у детей.
В меню включают:

• овощные салаты, заправленные сметаной или растительным маслом;
• супы;
• свежие фрукты;
• кисломолочные продукты.

Ограничивают продукты, вызывающие запор:

• мясо;
• рис;
• макароны;
• манная крупа.

Самопомощь

Аутотренинг. Вечером перед сном, лежа в постели, повторяют словесную формулу. Например: «Как только я почувствую, что я хочу опорожнить свой кишечник, я пойду в туалет. Так я буду делать всякий раз, когда почувствую позывы». Формулы повторяются перед сном вслух или мысленно 7-10 раз.

Эффект от самовнушения наступает через 1-2 месяца, на его закрепление уходит еще 2-3 месяца.

Контроль над опорожнением мочевого пузыря и кишечника – это привычка, которая вырабатывается годами. Если у человека недержание, но нет серьезных поражение органов, это означает, что привычка (рефлекс) выработался неправильно. Исправить ситуацию несложно, но процесс требует времени и терпения.