Перитонит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Перитонит – это бактериальный или асептический воспалительный процесс, который развивается в брюшной полости. В основе этого процесса лежит воспаление серозной оболочки брюшной полости, именуемой брюшиной. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».
 
По различным данным сегодня перитонит встречается с частотой от 0,05 до 0,3 процента среди населения. Смертность при этой патологии очень высока. Общие показатели смертности при перитоните до недавнего времени колебались в диапазоне от 60 до 70 процентов. На данный момент, благодаря современным лекарствам и организации оперативной скорой помощи, количество летальных исходов сократилось, и показатели варьируют от 15 до 19,5 процентов. Перитонит – заболевание, которое по статистическим данным диагностируется у 15 – 20 процентов пациентов, состояние которых требует экстренного хирургического вмешательства.
 
Воспаления червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) представляет собой наиболее распространенную причину перитонита. На сегодняшний день аппендикулярный перитонит является одной из самых тяжелых болезней гнойно-воспалительного характера, которая развивается у детей. По некоторым данным эта патология в 72 процентах случаев служит причиной развития детского сепсиса и полиорганной недостаточности.

Интересные факты о перитоните

Воспалительные процессы в брюшной полости были известны медицине за много веков до нашей эры. Существует достоверная информация о том, что врачеватели Древнего Египта неоднократно сталкивались с данным заболеванием и пытались его лечить при помощи хирургического вмешательства. Первым, кто описал полную клиническую картину запущенного перитонита, был Гиппократ. В дошедшем до наших времен Гиппократовом сборнике содержится описание комплекса симптомов, указывающих на перитонит. Сегодня имя легендарного древнегреческого врача используют для определения признаков прогрессирующего перитонита. Лицо пациентов с такой формой воспаления приобретает характерный внешний вид (заостренные черты лица, синюшные губы, запавшие глазные яблоки), который называют лицом Гиппократа.
Врачи Древней Индии проводили операции на кишечнике с целью предупреждения перитонита. Широко использовался «муравьиный шов», при котором края кишечной раны сближались, и на их поверхность выпускались бенгальские муравьи. Спустя время тела насекомых удалялись, а оставшиеся головы и клешни придерживали края раны и делали шов состоятельным.
 
В России в период средневековья воспалительные процессы брюшной полости объединяли в одну группу заболеваний, которая называлась «Антонов огонь» и относилась к разряду неизлечимых. Первым, кто описал в России перитонит, был военный хирург Василий Шабанов, который сделал это в 1816 году. Первая лапаротомия была проведена в 1879 году, хотя в истории медицины данное достижение присуждают как американскому врачу Эфраиму Макдауэллу (1809 год, операция по поводу нагноившейся кисты яичника), так и российскому врачу Шмидту (1881 год, нагноение селезенки при малярии).
Первым, кто стал настаивать на хирургическом лечении перитонита, был польско-австрийский хирург Йоханн Микулич-Радецкий, который в 1884 году сообщил об успешном оперативном устранении диффузного перитонита и о первой попытке ушивания перфорации желудка, предпринятой несколькими годами ранее.
Отказываться от предварительной консервативной терапии при перитоните и незамедлительно приступать к операции призывал в своей работе немецкий хирург Вернер Керте в 1892 году. Благодаря этому врачу произошло снижение количества летальных исходов при перитоните с 87 процентов (1885 – 1904 год) до 66 процентов (1904 – 1914 год).
 
Схожая динамика наблюдалась и в России. Так, в 1913 по данным одного из крупнейших хирургов Ивана Ивановича Грекова, распространение хирургического лечения перитонита способствовало снижению смертности со 100 до 60 – 70 процентов (в период с конца 19 века по начало 20 века). Следующим знаковым этапом в истории перитонита в России был период с начала двадцатых до завершения сороковых годов 20 века. Ключевыми вопросами того времени были методы хирургической практики, необходимость очищения и дренирования брюшной полости. На 15 съезде хирургов доктор Сергей Иванович Спасокукоцкий был первым, кто предложил наглухо зашивать брюшную полость после удаления причины перитонита и устранения экссудата. Появление и распространение антибиотиков повлияло на формирование третьего периода в истории перитонита, который характеризуется снижением летальных исходов до 15 процентов.
 
Следует отметить, что массовое применение антибиотиков не оправдало возложенные на них надежды. Способность микроорганизмов приспосабливаться к условиям существования привело к тому, что антибиотики нового поколения постепенно утрачивали свой эффект при лечении инфекций. Так, достигнутые показатели смертности на первом этапе применения антибиотиков в 15 процентов на сегодняшний день увеличились.

Анатомия брюшины

Брюшиной называется оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной полости (пространство ниже грудной клетки, заполненное внутренними органами) и поверхность некоторых органов. Состоит она из двух листков, один из которых покрывает органы (висцеральный листок), а другой - стенки полости (париетальный листок). Между этими листками образуется полость в виде замкнутого мешка. Эта полость называется полостью брюшины. В норме она заполнена небольшим количеством асептической жидкости. Жидкость придает листкам брюшины блестящий вид и обеспечивает им скольжение. Листки брюшины нигде не прерываются, а лишь переходят один в другой, таким образом, формируя герметичную, замкнутую полость. В местах, где один листок переходит в другой, образуются складки и связки, в которых проходят сосуды и нервы. Эти складки обеспечивают фиксацию внутренних органов.
 
Листки брюшины состоят из нескольких слоев, на поверхности которых имеются микроскопические отверстия («люки»). Через них жидкость всасывается из брюшной полости. За сутки брюшина может абсорбировать около 70 литров жидкости. Таким образом она поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Помимо функции фиксации и всасывания жидкости брюшина обладает бактерицидной функцией. Таким образом, брюшина играет очень важную роль в теле человека, поэтому ее повреждение или воспаление отдается «эхом» по всему организму.

Причины бактериальных перитонитов

Основная причина перитонита - это проникновение инфекции в брюшную полость. Проникновение инфекции может происходить первичным или вторичным путем. В первом случае инфекция непосредственно проникает в полость брюшины с током крови или лимфы. Такая причина перитонита встречается редко, в 1 – 2 процентах случаев. Чаще всего причиной перитонита является нарушение целостности органов брюшной полости или таза. В этом случае инфекция через образовавшийся дефект в органах попадает в полость брюшины. Таким образом, в этом случае перитонит является осложнением, а не самостоятельным заболеванием.
 
Причинами бактериальных вторичных перитонитов являются:

• воспаление червеобразного отростка;
• прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• воспаление женских половых органов;
• патологии кишечника и желчных путей;
• травмы живота.

Воспаление червеобразного отростка

Воспаление червеобразного отростка, или же аппендицит, является причиной вторичного перитонита более чем в 50 процентах случаев. При этой патологии инфекция затрагивает все слои аппендикса. Отверстие между ним и слепой кишкой закупоривается, а сам отросток набухает. В случае если в этот момент не будет проведена экстренная аппендэктомия (операция по удалению отростка), аппендикс может разорваться. При этом вся микробная флора из него распространяется на брюшину. Такой аппендицит называется перфоративным, а осложнение перфорацией (perforo – пробивать).
 
Вторичный перитонит также может быть следствием флегмонозного или гангренозного аппендицита. При флегмонозной форме заболевания наблюдается гнойное воспаление отростка. Гной с него может переходить на листок брюшины с развитием локализованного перитонита. При гангренозном аппендиците наблюдается процесс омертвения (некроз) оболочек отростка. Прободение отростка с вытеканием гнойного содержимого наблюдается в этих случаях гораздо чаще. Кроме этого, может развиваться отрыв отростка от кишечника (самоампутация). В этом случае перитонит развивается на фоне абдоминального сепсиса.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перитонит, который развивается вследствие нарушения целостности желудка или двенадцатиперстной кишки, наблюдается в 15 процентах случаях.
Язвой называется глубокий дефект в слизистой оболочке органа. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки – очень частое явление и наблюдается у 5 – 10 процентов населения. Ее частым осложнением является перфорирование или прободение. В этом случае в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдается сквозной дефект. Через этот дефект содержимое этих органов выходит за их пределы и попадает в полость брюшины. Гастродуоденальное содержимое воздействует на брюшину как химический, физический и бактериальный раздражитель. Действие кислого содержимого желудка на листки брюшины подобно ожогу. Чем ниже кислотность содержимого, тем сильнее ожог, и тем выше скорость развития перитонита.
 
Далее происходит присоединение бактериальной флоры к излитому содержимому. И тогда это содержимое начинает действовать на брюшину уже как инфекционный раздражитель.

Воспаление женских половых органов

Патологии внутренних половых органов у женщин становятся причиной перитонита в 10 процентах случаев. Они могут способствовать как первичному, так и вторичному воспалению брюшины.
 
Патологиями женских внутренних половых органов, которые могут стать причиной перитонита, являются:

• сальпингит – воспаление маточных труб;
• сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников;
• пиосальпинкс – скопление гноя в маточных трубах;
• разрыв кисты яичника;
• разрыв маточной трубы.

Первичный путь заражения развивается при непосредственном контакте полового органа, например, матки, с листком брюшины. Такой механизм можно наблюдать при сальпингите. Наиболее частый вторичный путь развивается при деструкции органов, например, при разрыве кисты яичника или маточной трубы. Развитие гнойного перитонита в этом случае отличается крайне тяжелым течением. Перитониты, развивающиеся при воспалении половых органов, часто бывают локализованными.

Патологии кишечника и желчных путей

При различных патологиях кишечника (перфорации язв или непроходимости кишечника) и желчных путей (холециститах) перитонит развивается в 5 и 10 процентах случаях соответственно.
 
Патологиями кишечника и желчных путей, которые могут стать причиной перитонита, являются:

• непроходимость кишечника;
• дивертикулы кишечника;
• прободение язв при болезни Крона;
• перфорация язв при колитах;
• холециститы;
• желчекаменная болезнь.

При этом наблюдаются различные механизмы инфицирования. Так, при перфорированной язве кишечника наблюдается излитие содержимого кишечника в полость брюшины и, как следствие, ее инфицирование. Непосредственное воспаление наблюдается при колитах и энтероколитах.
 
Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины. При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным. Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.
 
При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.

Травмы живота

В результате открытых и закрытых травм развивается посттравматический перитонит. При открытых травмах абдоминальной полости происходит прямое заражение брюшины. Так, через дефект в стенке живота происходит непосредственный контакт нестерильной окружающей среды с полостью брюшины. Бактерии, проникшие из воздуха, становятся источником воспалительного процесса. При закрытых травмах механизм развития перитонита обусловлен нарушением целостности внутренних органов. Так, закрытые абдоминальные травмы могут сопровождаться разрывом селезенки и других внутренних органов. В этом случае их содержимое, излившееся в полость брюшины, становится причиной перитонита.
 
Кроме этого, причиной перитонита могут быть патологии поджелудочной железы (в одном проценте случаев), селезенки и мочевого пузыря.

Возбудители бактериальных перитонитов

Причиной инфекции при перитоните могут быть самые различные бактерии. Это может быть как специфическая микробная флора, так и неспецифическая микрофлора кишечного тракта.
 

Специфическая флора	Неспецифическая флора
гемолитический стрептококк; гонококки; пневмококки; микобактерии туберкулеза.	аэробные микроорганизмы (те, которые в процессе своей жизнедеятельности используют кислород).	анаэробные микроорганизмы (те, которые не используют кислород в процессе своей жизнедеятельности).
	кишечная палочка (в 60 процентах случаев); протеус; клебсиелла; энтеробактер; стафилококк и стрептококк (20 и более процентов случаев).	клостридии; бактероиды; фузобактерии; пептококки и пептострептококки.
В 50 – 60 процентах случаев перитонита наблюдаются микробные ассоциации. Они представлены одновременно 2 или 3 возбудителями. Чаще всего это кишечная палочка и стафилококк, а также анаэробная неклостридиальная флора.

 

Причины асептических перитонитов

При асептических перитонитах раздражение на брюшину оказывает не бактериальная флора, а такие агрессивные агенты как кровь, моча, желудочный сок или сок поджелудочной железы. Такой перитонит называется еще токсико-химическим, потому как действие ферментов и кислот, содержащихся в крови или соке поджелудочной железы, подобно химическому ожогу. Стоит отметить, что сам по себе асептический перитонит существует недолго. Уже через 6 – 8 часов к нему присоединяется бактериальная флора, и он становится бактериальным.
 
Особым видом асептического перитонита является бариевый перитонит. Этот вид перитонита встречается исключительно редко, но летальность при нем превышает 50 процентов. Он развивается в результате выхода бария за пределы желудочно-кишечного тракта. Это происходит при проведении рентгенологических методов диагностики с контрастированием при помощи бария (например, при ирригоскопии).

Виды перитонита

Существует множество разновидностей перитонита, которые классифицируются по различным критериям.
 

Критерий	Вид перитонита
По причине	травматический; прободной (или же перфоративный); послеоперационный; инфекционный.
По травмирующему фактору	бактериальный; асептический.
По механизму инфицирования	первичный; вторичный.
По степени распространения	местный (или же локальный); диффузный; тотальный.
По характеру воспалительного содержимого	гнойный; серозный; геморрагический; фибринозный.
По наличию экссудата	экссудативный (он же влажный); сухой.
По виду инфекционного агента	стрептококковый; туберкулезный; клостридиальный; гонококковый.

 
С клинической точки зрения наиболее важна и информативна классификация по степени распространения и по характеру воспалительного содержимого. Разграничение перитонитов по виду инфекционного агента очень важно для прогноза заболевания. Зная вид микроорганизма можно максимально точно подобрать лечение. Однако на практике выявить этиологический фактор (то есть возбудителя перитонита) очень тяжело.

Экссудативный перитонит

Экссудативный перитонит – это тот, при котором в полости брюшины скапливается воспалительная жидкость. В норме в полости присутствует небольшое количество жидкости, которое обеспечивает отсутствие трения между висцеральным и париетальным листками брюшины. Эта жидкость обладает асептическими свойствами, то есть она не содержит бактерий.
 
Когда в результате различных механизмов в полость попадает инфекция, происходит деструкция поверхностного слоя брюшины. Это приводит к возникновению интенсивных экссудативных процессов, которые сопровождаются накоплением воспалительной жидкости. Изначально объем жидкости, который скапливается в полости брюшины, небольшой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса он увеличивается. Количество жидкости может варьировать от нескольких десятков миллилитров (50 - 70) до нескольких литров (1 – 2). Основным ключевым моментом в развитии болезни является интоксикация. Известно, что общая площадь брюшного покрова равняется общей площади кожи, то есть примерно 2 квадратных метра. Все токсины, которые скапливаются в полости, проникают в кровь и очень быстро приводят к интоксикации организма. Вместе с током крови бактерии и их токсины разносятся к органам, поражая их. В результате такой генерализованной диссеминации инфекции развивается полиорганная недостаточность.
 
Особенностью экссудативного перитонита является то, что одновременно с накоплением жидкости в полости брюшины происходит потеря организмом воды. Известно, что вся вода в организме делится на внутриклеточную и внеклеточную жидкость. К внутриклеточной относится жидкость, содержащаяся в клетках тканей. К внеклеточной относится интерстициальная жидкость (жидкость между клетками) и внутрисосудистая (плазма крови) жидкость.
 
В здоровом организме на внутриклеточный объем жидкости приходится 60 – 65 процентов, на внеклеточную часть - 40 – 35. Однако при перитоните формируется патологическое третье пространство. Это пространство является не чем иным, как полостью брюшины. В нем вследствие нарушения гемодинамики (нарушенного сосудистого тонуса, повышенной проницаемости сосудистой стенки) скапливается жидкость как из сосудистого русла, так и из тканей. Таким образом, организм теряет воду и испытывает обезвоживание. Это состояние осложняется рвотой, вместе с которой также теряется жидкость и электролиты.
 
В зависимости от характера воспалительной жидкости различают серозный, гнойный, геморрагический или фибринозный перитонит.
 
Серозный перитонит
При серозном перитоните в полости брюшины скапливается жидкость, которая бедна белком и клеточными элементами. Такое воспаление наблюдается в первые 2 – 3 суток болезни. После этого в нем накаливается фибрин, и он становится серозно-фибринозным. Если же активируется гнойная флора, то серозный перитонит эволюционирует в гнойный.
 
Фибринозный перитонит
При фибринозном перитоните в воспалительной жидкости скапливается большое количество фибрина. Это приводит к образованию фибриновых пленок, которые покрывают листки брюшины. Этот вид перитонита может перейти в слипчивый перитонит.
 
Геморрагический перитонит
Эта форма перитонита наблюдается, когда к жидкости примешивается проникшая в полость брюшины кровь. Эта кровь может образовываться при травмах (травматический перитонит) или же изливаться при перфорировании органов.

Сухой перитонит

При сухом перитоните в полости брюшины наблюдается незначительное количество жидкости. Отличием этой жидкости является большое содержание в ней фибриногена. Фибриногеном называется белок, который составляет основу тромба при свертывании. Его концентрация растет при воспалительных реакциях, а также при травмах эпителия. При соприкосновении с листками воспаленной брюшины фибриноген превращается в фибрин. Фибрин уплотняет воспалительную жидкость, делая ее более густой, за счет своих физико-химических свойств. Также на поверхности брюшины он выпадает в виде нитей и ворсинок, а на поверхности внутренних органов образует пленки. Эти фибриновые структуры впоследствии слипаются между собой. По этой причине сухой перитонит еще называется слипчивым.
 
С одной стороны, этот процесс осуществляется организмом с защитной целью. Ведь при образовании слипчивых фибриновых структур место воспаления отграничивается. Сухой перитонит реже бывает разлитым. Однако в то же время из-за массивного слипчивого процесса образуются спайки между брюшиной и кишечником. Этот вид перитонита часто протекает бурно. Несмотря на отсутствие большого выпота в полости брюшины и ограниченности процесса, он протекает с тяжелой гиповолемией (снижение объема крови).
 
Сухой перитонит нередко наблюдается при туберкулезной этиологии этой болезни. При этом листки брюшины резко отекают, а на их поверхности образуются туберкулезные бугорки. Жидкости при этом в полости брюшины практически нет, либо содержится она в небольшом количестве. По мере прогрессирования бугорки начинают распространяться на кишечник и другие органы. Иногда они настолько утолщаются и уплотняются, что деформируют орган.
При сухом перитоните часто развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Гнойный перитонит

Этот вид перитонита вызывается такой гнилостной флорой как стафилококки, гонококки, кишечная палочка, а чаще всего ассоциацией из этих микроорганизмов. Как правило, гнойный перитонит протекает в экссудативной форме. Но также встречается и гнойно-казеозная форма, при которой в полости брюшины образуются множественные локализованные гнойники. Чаще всего гнойный перитонит развивается в результате перфорации гнойного аппендицита или других органов.
 
Гнойный перитонит протекает очень быстро и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. Многие представители гнойной флоры вырабатывают токсины, которые тропны (более предпочтительны) к различным видам тканей. Некоторые токсины особенно избирательны к эпителию сосудистой стенки. Проникая в кровоток, они вызывают отек и расширение сосудов, приводя к многочисленным кровоизлияниям в органах. Фазы перитонита при его гнойной форме резко выражены, стертой клиники не наблюдается. Превалируют симптомы общей интоксикации и нарушения водно-электролитного обмена. Часто, особенно при стрептококковом перитоните, наблюдается спутанность сознания, бред. Гнойный перитонит отличается своей высокой летальностью. Крайне редко наблюдаются хронические и вялотекущие формы гнойного перитонита.

Туберкулезный перитонит

Перитонит, вызванный микобактериями туберкулеза, называется туберкулезным. Эта самая частая форма хронического перитонита. Туберкулезный перитонит преимущественно поражает детей. Однако и среди взрослых это нередкое явление. В 99,9 процентах случаев это вторичный перитонит, который развился при диссеминации возбудителя из первичного очага. У детей таким очагом являются легкие и лимфатические узлы. У женщин (соотношение мужчин и женщин при этой патологии равняется 1 к 9) - это внутренние половые органы. Такое соотношение мужчин и женщин объясняется тем, что у женщин матка посредством маточных труб сообщается с полостью брюшины. Такое сообщение обеспечивает быстрое распространение микобактерий в полость брюшины при туберкулезе внутренних половых органов.
 
Туберкулезный перитонит может протекать как в сухой форме, так и в экссудативной. Особенность этого вида перитонита заключается в том, что он может протекать в стертых клинических формах без четко выраженных фаз. Симптомы интоксикации (температура, слабость) могут существовать недели и даже месяцы. Такое вялотекущее течение перитонита сопровождается нарушением обменных, эндокринных и других функций организма. К характерным симптомам перитонита добавляются симптомы основного заболевания, то есть туберкулеза. Основными такими симптомами являются снижение массы тела, длительное повышение температуры, повышенная потливость, периодический кашель и другие. Острое течение туберкулезного перитонита наблюдается сравнительно реже.
 
Помимо этих форм перитонита существует так называемый анаэробный перитонит, который вызывается анаэробной флорой. Он развивается вследствие огнестрельных ран или же как осложнение родов или абортов. Воспалительная жидкость отличается зловонным запахом, а в полости брюшины развиваются множественные абсцессы. Отличительной чертой желчного перитонита является слабое раздражение брюшины. Несмотря на общие признаки интоксикации, классические местные симптомы («доскообразный живот», напряжение мышц) не выражены.

Местные и общие симптомы перитонита

Симптомы перитонита делятся на местные и общие. К местным симптомам относятся те, которые развиваются в ответ на раздражение брюшины (воспалительным экссудатом, кровью, желчью). Эти симптомы развиваются как защитный механизм, а зона их локализации зависит от площади и места патологического очага.
 
Местными симптомами перитонита являются:

• боль;
• напряжение мышц живота;
• симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре.

Боль

Боль является самым первым симптомом при перитоните. Ее характер и интенсивность зависит от причины перитонита. Наиболее яркая и интенсивная боль наблюдается при перфорации внутренних органов, например, желудка или двенадцатиперстной кишки. В этом случае она появляется резко, внезапно, а по силе напоминает удар кинжалом (в медицинской литературе описывается как кинжальная боль). На интенсивность болевого синдрома оказывает влияние и состав раздражающего вещества. Так, наиболее интенсивная боль наблюдается при панкреонекрозе или остром панкреатите. Ферменты, которые содержатся в панкреатическом соке, оказывают максимальный, сравнимый с ожогом, раздражающий эффект на брюшину. Сильная боль может приводить к болевому шоку и потере сознания. Иногда же пациент может становиться возбужденным. Однако чаще всего боль ограничивает движения пациента, вынуждая его занять определенную позу. Дыхание животом становится затрудненным, редким и поверхностным.
 
Боль, которая при этом появляется, сначала локализована и ограничена тем участком, где расположен патологический очаг. Однако уже через пару часов боль принимает разлитой характер. Связано это с распространением патологического содержимого по брюшной полости. В то же время может наблюдаться и обратное. Изначально разлитая боль может локализовываться.
 
Боль при перитоните вызвана раздражением листков брюшины. Ведь брюшина обладает богатой иннервацией и чувствительна к любому виду раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую также объясняется переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный. Париетальный листок брюшины, который покрывает стенки, получает иннервацию от соответствующих стенок живота. Например, листок, покрывающий переднюю брюшную стенку, иннервируется межреберными нервами. Поэтому возникающие при этом боли имеют четкую локализацию. В то же время, висцеральный листок брюшины иннервируется вегетативной нервной системой. Боли, которые возникают при раздражении висцеральной брюшины, не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер.
 
Иногда боль может просто менять локализацию, что также означает переход воспалительного процесса. Но в этом случае воспалительный процесс носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль может ослабевать на время и усиливаться при мочеиспусканиях. Это значит, что патологический процесс перешел на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. В диагностике важно выяснить первичную локализацию боли.
Исчезновение боли является неблагоприятным признаком при перитоните. Это может быть связано с накоплением большого количества жидкости в брюшной полости или парезом (отсутствием перистальтизма) кишечника.

Напряжение мышц живота

Напряжение мышц живота, или мышечная защита, возникает почти одновременно с болью. Появление этого симптома обусловлено рефлекторным сокращением мускулатуры живота. Мышечное напряжение также соответствует зоне иннервации. Максимальное мышечное напряжение с исчезновением всех абдоминальных рефлексов наблюдается при прободении язвы. Такой живот в медицинской литературе еще называется «доскообразным». Мышечное напряжение в этом случае видно визуально, еще до пальпации.
 
Напряжение может быть и локальным. Например, при выпотном желчном перитоните стенка живота уплотняется в области проекции желчного пузыря.
Мышечная защита является ранним местным симптомом. В то же время, по мере развития пареза кишечника и накопления экссудата, он исчезает. Отсутствие мышечного напряжения может наблюдаться у ослабленных пациентов, как правило, у пожилых людей.

Симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре

Классическим объективным симптомом раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом выявляет наличие воспаления и раздражения в брюшине.
 
Методика проведения
Пациент находится в положении лежа с согнутыми в коленях ногами (для максимального расслабления брюшной стенки). Врач медленно надавливает рукой на область передней брюшной стенки, туда, где предполагается воспалительный процесс. При этом пациент отмечает болезненность. При резком отнятии руки боль резко усиливается. Такой симптом считается положительным. Если при отнятии руки боль не изменяет свою интенсивность, то тогда симптом считается отрицательным.
 
При резко выраженном мышечном напряжении симптом сложно определить. Также диагностика затруднительна в случае, когда развился парез кишечника.
 
Большое диагностическое значение имеют общие симптомы при перитоните. Они обусловлены, проникновением токсинов в кровь и общей интоксикацией.
 
Общими симптомами перитонита являются:

• температура;
• многократная рвота;
• учащенное сердцебиение;
• низкое давление;
• снижение диуреза;
• сухость кожных покровов и заостренные черты лица;
• признаки ацидоза (повышение кислотности);
• спутанность сознания.

В клинике перитонита принято выявлять несколько стадий, для которых характерны свои симптомы.

Симптомы перитонита по стадиям

Реактивная стадия

Реактивная или начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами.
 
В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту.
 
На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.

Токсическая стадия

Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями.
Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными.
 
Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми.
Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия.
 
Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма.
 
В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины.
 
Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.

Терминальная стадия

Эта стадия развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое.
Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко.
 
Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Симптомы хронического перитонита

Классические симптомы перитонита при хронической его форме, как правило, стерты и не выражены. Больной не предъявляет жалобы на острые боли, рвоту или мышечное напряжение. Поэтому длительное время этот вид перитонита может протекать незаметно.
В то же время основные симптомы связаны с длительной, хронической интоксикацией организма.
 
Симптомами хронического перитонита являются:

• снижение массы тела;
• повышенная потливость;
• длительная субфебрильная температура;
• периодические запоры;
• периодические боли в животе.

Снижение массы тела и повышенная потливость являются постоянными симптомами при хроническом туберкулезном перитоните (самой частой форме хронического перитонита). Эти симптомы обусловлены интоксикацией организма продуктами распада микобактерий.
 
Другие симптомы хронического перитонита обусловлены спаечным процессом. Так, хронический перитонит чаще всего протекает в сухой форме, для которой характерен слипчивый процесс. Спайки, которые при этом образуются, стягивают петли кишечника и нарушают его двигательную активность. Таким образом, развивается синдром периодической непроходимости кишечника. Пациента мучают периодические запоры, которые учащаются по мере развития болезни. Также появляются боли в области живота, периодические вздутия. По мере распространения спаечного процесса симптомы становятся чаще и тяжелее.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита основывается на анамнестических данных и клинической картине. Данные анамнеза (истории болезни) особенно важны при хронических формах перитонита. Зная, чем болел пациент ранее или чем болеет сейчас, можно с наибольшей точностью предположить место первичной инфекции. При хроническом перитоните объективные данные, выявляемые во время осмотра, скудны и поэтому врач может прибегнуть к дополнительным методам обследования. Одним из таких исследований является диагностическая лапароскопия. Этот метод диагностики позволяет визуально осмотреть полость брюшины, не делая больших разрезов на животе, как при операции. Во время этой манипуляции врач осматривает через трубку, совмещенную с объективом, листки брюшины и оценивает их состояние. Как правило, при хроническом перитоните брюшина покрыты фибриновыми пленками, а между ее листками образуются спайки.
 
При остром и разлитом перитоните диагностика не представляет затруднений. Как правило, жалобы пациента и объективные данные, выявляемые при осмотре, достаточны для диагноза. Основные симптомы, которые выявляет врач при осмотре, связаны с раздражением брюшины. Таковыми симптомами являются мышечное напряжение, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга.

Лечение перитонита медикаментами

Летальность перитонитов на сегодняшний день по-прежнему высока, поэтому проблема лечения очень актуальна. Поскольку перитонит в 99 процентах случае является вторичным заболеванием, то его лечение должно начинаться с устранения первопричины. Как правило, оно заключается в оперативном вмешательстве с целью удаления лопнувшего аппендикса, ушивании перфорированной язвы или удалении гнойного желчного пузыря. Одновременно с этим проводят медикаментозное лечение, направленное на коррекцию всех тех нарушений, которые развиваются при перитоните. Таким образом, лечение перитонита должно быть комплексным и совмещать в себе различные методы.
 
Лечение перитонита медикаментами направлено на устранение инфекции (ставшей причиной перитонита), на коррекцию метаболических нарушений, а также на предупреждение развития осложнений.
 

Группа препаратов	Представители	Механизм действия	Как принимать
Антибиотики   Антибактериальная терапия является основной в лечении бактериальных перитонитов. Поскольку чаще всего причиной перитонита является микробная ассоциация из 2 и 3 организмов, то целесообразно назначать антибиотики широкого спектра.	Из группы пенициллинов: бензилпенициллин; ампициллин; метициллин.   Из группы аминогликозидов: канамицин; гентамицин.   Из группы макролидов: сигмамицин; олететрин.	Нарушают синтез компонентов клеточной стенки, таким образом, препятствуя дальнейшему размножению бактерий в полости брюшины.   Антибиотики из группы аминогликозидов блокируют синтез белков, необходимых бактериям для их жизнедеятельности.	При перитонитах средней тяжести антибиотики, в основном, назначаются внутримышечно. Как правило, назначаются ударные дозы антибиотиков.   Бензилпенициллин - по 15.000.000 ЕД (единиц действия) в сутки, ампициллин и метициллин – по 3 – 4 грамма, гентамицин – от 2 до 3 мг на кг массы тела. Суточную дозу разделяют на 2 – 4 приема.   В тяжелых случаях и в случае септического шока антибиотики назначают внутривенно капельно.
Инфузионные растворы   Применяются с целью восстановления потерянной жидкости, а также для профилактики обезвоживания и гипертермии.	5-ти и 25-ти процентный раствор глюкозы: рефортан; перфторан.	Благодаря высокой осмолярности эти растворы удерживают жидкость в сосудистом русле. Восполняют потерянную воду и соли организма.	Все эти препараты назначаются внутривенно капельно (крайне редко - струйно).   Объем назначаемого раствора определяется индивидуально исходя из количества потерянной организмом жидкости.
Дезинтоксикационные средства и сорбенты   Эта группа препаратов применяется с целью выведения токсинов и бактерий из организма. Препараты необходимы для предупреждения развития токсического шока и других осложнений.	гемодез.	Связывает токсины, которые проникли в кровь из полости брюшины, и выводит их.	Объем раствора зависит от возраста и состояния больного. В среднем вводят от 200 до 500 мл внутривенно капельно.
	10-ти процентный раствор кальция хлорида.	Нормализует проницаемость сосудистой стенки (которая нарушена при перитоните), тем самым, препятствуя проникновению через нее токсинов.	10 мл 10-ти процентного раствора разводят в 200 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно.
Мочегонные средства   Эта категория препаратов применяется для форсированного диуреза. Методика форсированного диуреза назначается вместе с дезинтоксикационными препаратами и гипертоническими растворами для скорейшего выведения токсинов из организма.	фуросемид.   Этот препарат назначается с осторожностью, особенно при выраженных водно-электролитных нарушениях.	Блокирует реабсорбцию натрия, тем самым увеличивая объем мочи. Оказывает быстрый, но кратковременный эффект.	Одну – две ампулы препарата вводят внутривенно, после того как был введен гипертонический раствор.   Например, в конце капельницы с 400 мл 20-ти процентной глюкозы или раствором маннитола, вводят 4 мл (40 мг) фуросемида.
Жаропонижающие средства   Для устранения температуры.	парацетамол; ибупрофен.	Блокируют синтез веществ, которые участвуют в воспалении и повышают температуру.	Парацетамол – по 500 мг (одна таблетка) 4 раза в сутки.   Ибупрофен - по 400 мг (одна таблетка) 2 – 3 раза в сутки.
Противорвотные препараты   Используются в лечении перитонита с целью устранения таких симптомов как тошнота и рвота.	метоклопрамид.	Оказывает тонизирующее действие на мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Блокирует рецепторы рвотного центра и, тем самым, оказывает противорвотный эффект.	Вводят внутривенно или внутримышечно по 10 мг (2 ампулы) два или три раза в сутки. Максимальная суточная доза равняется 60 мг.
Антихолинэстэразные препараты   Используются для восстановления моторной функции кишечника и предупреждения его пареза.	убретид; прозерин.	Повышают тонус мускулатуры кишечника и усиливают его перистальтику, предотвращая развитие пареза.	Убретид вводят внутримышечно, однократно в дозе 0,5 мг (одна ампула). Повторную инъекцию делают только через 24 часа.   Прозерин вводят подкожно, в дозе 1 мл 0,05 процентного раствора два раза в сутки.
Антикоагулянты   Применяются для профилактики тромбозов, которые характерны для гнойного перитонита.	гепарин.	Уменьшает агрегацию тромбоцитов, предотвращая образование тромбов. Также уменьшает проницаемость сосудистой стенки.	Можно применять как внутривенно, так и подкожно. Назначается также и после оперативного вмешательства. Доза колеблется от 25000 до 50000 ЕД в сутки.
Анаболические препараты   У пациентов с перитонитом скорость катаболических (процесс распада) реакций максимально повышена. Поэтому назначают препараты, которые уменьшают этот процесс.	С целью активации анаболических процессов назначают анаболические стероиды: ретаболил; инсулин вместе с глюкозой.	Ретаболил активирует процессы анаболизма, в основном, за счет синтеза белков в организме.   Инсулин повышает энергетические процессы в организме.	Ретаболил вводят внутримышечно 100 – 200 мг мужчинам, 50 – 100 мг женщинам раз в неделю.   Из расчета, что одна единица инсулина приходится на 5 мг глюкозы, внутривенно вводят от 250 до 500 мл 10-ти процентного раствора глюкозы вместе с инсулином.

 
Лечение перитонита должно быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности течения патологического процесса, форму перитонита (сухой или влажный), а также этиологический фактор. Последний играет решающую роль в эффективности лечения. Так, при туберкулезном перитоните назначают противотуберкулезные препараты – изониазид, рифампицин, этамбутол. При подозрении на анаэробную флору – линкомицин, трихопол, гентамицин, а также проводят гипербарическую оксигенацию (подача кислорода под высоким давлением). При асептическом перитоните, вызванном острым панкреатитом, назначаются антиферменты – контрикал. При разлитых формах перитонита применяется методика промывания брюшины (перитонеальный диализ).
 
Необходимо отметить, что назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано. Во-первых, болеутоляющие смазывают клиническую картину, что особенно опасно в остром периоде болезни. И это касается всех патологий, относящихся к разделу «острого живота» в хирургии. Во-вторых, большинство болеутоляющих средств ослабевают двигательную активность кишечника, тем самым, ускоряя развитие пареза кишечника. Также не разрешается вводить слабительные, которые способствуют распространению патологического процесса.

Операция при перитоните

Когда нужна операция при перитоните?

Выявление перитонита является абсолютным показанием для того, чтобы было проведено экстренное хирургическое вмешательство. Ход процедуры зависит от причины, спровоцировавшей воспаление брюшины, но во всех случаях операция преследует одинаковые цели и проводится по определенному алгоритму.
 
Целями оперативного вмешательства при перитоните являются:

• устранение экссудата (жидкость, выделяющаяся из кровеносных сосудов при воспалении) и инфицированных тканей;
• резекция или изолирование источника инфекции;
• декомпрессия (освобождение от жидкости и газов) желудочно-кишечного тракта;
• санация брюшной полости.

Этапами операции при воспалении серозного покрова брюшины являются:

• предоперационная подготовка;
• обеспечение доступа;
• устранение или отграничение очага инфекции;
• промывание брюшной полости;
• декомпрессия кишечника;
• дренирование (создание условий для постоянного оттока содержимого) брюшной полости;
• ушивание раны.

Подготовка к операции

Основная задача предоперационной подготовки заключается в коррекции нарушенных функций организма.
 
Этапами подготовительной терапии пациента являются:

• внутривенное вливание препаратов;
• опорожнение желудочно-кишечного тракта;
• анестезия.

Медикаментозная подготовка пациента
Характер инфузионной терапии зависит от возраста и веса пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В некоторых случаях целесообразна катетеризация вен, которая позволяет увеличить скорость вливаний и лучше контролировать процесс.
 
Целями внутривенного влияния являются:

• Восполнение объема циркулирующей крови.
• Коррекция нарушений центрального и периферического кровообращения.
• Обеспечение необходимой концентрации антибиотиков в тканях для меньшего распространения инфекции и профилактики септического шока. При выраженном синдроме полиорганной недостаточности и нестабильном кровообращении пациенту проводится искусственная вентиляция легких.

Очищение желудочно-кишечного тракта
Если диагностирован перитонит на ранней стадии, проводится однократное опорожнение желудка с помощью зонда. При более запущенных процессах зонд оставляется на весь период восстановления после операции. Очищение нижних отделов кишечника осуществляется при помощи клизм.
 
Анестезия
Обезболивание при оперативном лечении перитонита проводится на базе многокомпонентной анестезии и использованием мышечных релаксантов. Широко используется последнее время спинномозговая анестезия. Обязательным этапом обезболивания является новокаиновая блокада. Благодаря этой процедуре снижается необходимость в наркотических анальгетиках. Также новокаин способствует улучшению трофики тканей и устранению рефлекторного сосудистого спазма, что обеспечивает более ранее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.
 
Разрез при проведении операции
Хирургическое вмешательство при воспалении серозной оболочки брюшины проводится при помощи срединной лапаротомии (разрез, который проводится по белой линии живота, от нижнего конца грудины к лобку). Данный вид лапаротомии предоставляет доступ ко всем зонам брюшной полости. В зависимости от месторасположения очага инфекции сделанный разрез можно расширить в требуемом направлении. Коррекция брюшной раны при помощи специальных ранорасширителей предоставляет возможность быстро и с минимальным уровнем травм получить доступ к любому отделу брюшной полости. В случаях, когда распространенный гнойный перитонит диагностируется только в ходе операции, которая выполняется из другого разреза, врач переходит на срединную лапаротомию.
 
Удаление или отграничение причины перитонита
Устранение источника перитонита представляет собой главную цель операции. Действия врача на данном этапе операции зависят от того, какой именно орган является источником инфекции. Если причиной воспаления является орган, удаление которого предоставляется возможным (аппендикс или желчный пузырь), то проводится резекция этого органа. Если перитонит стал причиной перфорации полого органа, его ушивают. Также может быть проведено удаление пораженного участка желудочно-кишечного тракта с наложением колостомы или энтеростомы (методы выведения наружу тонкой или ободочной кишки) или изоляция очага инфекции. При перитоните, который возникает после операции на кишечнике, по причине несостоятельности швов анастомоза (соединение двух полых органов) в некоторых случаях проводятся нерадикальные операции. Такие манипуляции включают в себя отсасывание гнойного содержимого при помощи дренажных трубок, изолирование источника перитонита при помощи тампонирования, вывод межкишечного анастомоза наружу.
 
Очищение брюшной полости
Промывание брюшной полости при помощи специальных растворов позволяет снизить количество болезнетворных микроорганизмов в экссудате и способствует более эффективному устранению инфекции. Для того чтобы сохранить целостность серозного слоя, исключается использование марлевых салфеток для удаления гноя. Также из-за опасности нарушения серозного покрова не устраняются плотные отложения фибрина (вещество, которое образуется при свертывании крови). Составы, которые используют для промывания, предварительно охлаждают до температуры, которая варьирует от +4 до –6 градусов. Данная процедура позволяет достигать сужения сосудов и снижения интенсивности обменных процессов, уровень которых при данной болезни резко повышается.
 
Декомпрессия кишечника
Для удаления из кишечника скопившихся жидкости и газов, в тонкую кишку через ротовую полость проводят длинный зонд с большим количеством отверстий. Также зонд может быть проведен через прямую кишку. Если отсасывание содержимого не является результативным, врач проводит илеостомию (вывод части тонкой кишки наружу через отверстие в брюшной стенке). Толстую кишку, в случае необходимости, дренируют через заднепроходное отверстие. В редких ситуациях для установки зонда накладывают стому (созданное искусственным путем отверстие и выведенное на переднюю стенку брюшной области) на желудок или аппендикс.
 
Очищение брюшной полости
Для дренирования брюшной полости используются специальные полые трубки. Дренажи вводят в правую и левую область малого таза, с обеих сторон диафрагмы и под печень. Если в ходе операции был выявлен гнойный перитонит и причина инфекции устранена, то проводится перитонеальный лаваж (введение через катетер специальных препаратов в брюшную полость и ее удаление спустя некоторое время). Данная процедура позволяет эффективно очищать брюшную полость.
 
Зашивание хирургической раны
Метод завершения операции зависит от того, каким образом будет проводиться лечение остаточной инфекции.
 
Вариантами ушивания операционного разреза являются:

• Наложение сплошного шва без дренажей – этот способ используется при несильном уровне распространения инфекции, когда отсутствует риск возникновения абсцессов. В таких случаях расчет идет на то, что организм может самостоятельно справиться с инфекционным процессом при помощи антибиотиков.
• Зашивание разреза с пассивным дренированием – дренажи используются для оттока экссудата и ввода антибиотиков.
• Сближение краев раны – используется при установке дренажей у брюшной стенки для промывания брюшины и вывода гноя.
• Открытый способ – применяется при наличии большого количества гноя или обширного воспаления тканей брюшной стенки. При таком методе вывод экссудата проводится через открытую рану, которая прикрывается тампонами.

Послеоперационный период

Состояние пациента после хирургического вмешательства при перитоните требует пристального внимания, так как к воспалению присоединяются такие факторы как перенесенная анестезия, операционная травма и недостаточное питание.
 
Направлениями послеоперационной терапии являются:

• прием антибиотиков для снижения количества вредных микробов в организме;
• проведение лечебных мероприятий, направленных на детоксикацию организма;
• коррекция метаболических нарушений;
• восстановление функциональности кишечника.

Нужна ли госпитализация для лечения перитонита?

Для лечения перитонита необходима госпитализация. Амбулаторное (на дому) лечение перитонита в любой его форме недопустимо. Перитонит является острой хирургической патологией с непредсказуемым течением, летальность которого очень высока. На любом этапе этой болезни могут возникать осложнения, которые поставят под угрозу жизнь пациента. Поэтому при малейших подозрениях на перитонит необходима экстренная госпитализация. После комплексного лечения в условиях стационара необходимо длительное наблюдение у врача-хирурга.

Питание при перитоните

Диетотерапия представляет собой важное звено послеоперационной реабилитации после перитонита. Хирургическое вмешательство вызывает нарушение функциональности организма, поэтому запасы белков, жиров и углеводов истощаются. Поэтому рацион питания пациента после перитонита должен быть сбалансированным и включать в себя все элементы для нормализации энергетического обмена. Определение конечной диеты (состава, продолжительности) зависит от причины, которая вызвала перитонит. Послеоперационный период делится на несколько этапов, которые определяют характер питания пациента.
 
Фазами восстановительного периода являются:

• первая (ранняя) – длится от 3 до 5 дней;
• вторая – продолжительность от 2 до 3 недель;
• третья (дальняя) – заканчивается при полном восстановлении трудоспособности пациента.

Питание на первом этапе

Обеспечить полноценную поддержку пациента после операции необходимыми питательными ингредиентами можно только с помощью искусственного питания. Для удовлетворения потребностей организма в белке и предупреждения осложнений больному проводится парентеральное кормление (введение питательных веществ внутривенно). При появлении перистальтики кишечника пациента переводят на энтеральное питание (введение смесей при помощи зонда через рот, нос или специальное отверстие в брюшной стенке). Состав питания и продолжительность определяются медиком в зависимости от общего состояния больного. Парентеральное и энтеральное кормление позволяют уменьшить вероятность осложнений и сократить сроки восстановительного периода после операции перитонита.

Питание на втором этапе

При появлении стула и положительной динамике состояния организма, пациента переводят на естественное питание. Главным правилом кормления является постепенный ввод новых продуктов и постоянный контроль самочувствия пациента.
В течение некоторого периода (от 2 до 5 дней) после завершения искусственного кормления пациенту назначается специальная диета с невысокой энергетической ценностью (до 1000 килокалорий в сутки). В сутки больному необходимо употреблять примерно по 20 грамм белков и жиров и 200 грамм углеводов. Количество употребляемой поваренной соли следует ограничить до минимума, а прием жидкости должен быть не меньше 2 литров в сутки. Консистенция блюд должна быть жидкой или полужидкой.
 
Рекомендуемыми продуктами на данный период являются:

• кисель, желе (овощные, фруктовые, мясные);
• слабый мясной бульон;
• отварные яйца (всмятку);
• фруктовые и ягодные соки домашнего приготовления;
• пюре из овощей со сливочным маслом.

При хорошей переносимости данной диеты и отсутствии жидкого стула больного переводят на более разнообразную диету, которой придерживаются на протяжении всего времени лечения в стационаре.
 
Основная диета второй фазы реабилитации после оперативного лечения перитонита
Рацион питания должен удовлетворять все потребности больного в питательных веществах и способствовать заживлению затронутых во время операции органов. Также одной из ключевых целей диеты является восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.
 
Принципы составления меню для больного после лечения перитонита
Повышенное содержание белка – достаточное его количество входит в состав следующих продуктов:

• яйца;
• мясо (баранина, говядина, индейка, крольчатина);
• рыба (сайра, семга, сардина);
• рыбные продукты (икра, печень трески);
• молочные продукты (твердые и полутвердые сыры, сметана, сливки).

Минимальная доза легкоусвояемых углеводов – необходимо сократить потребление таких продуктов, как:

• сахар;
• мед;
• мармелад;
• варенье;
• сдобные и другие изделия из пшеничной муки;
• заменители сахара.

Достаточное количество сложных углеводов – продуктами, которые содержат требуемую норму этих элементов, являются:

• коричневый рис;
• морковь;
• баклажаны;
• картофель;
• бобовые;
• курага;
• чернослив.

Сбалансированное употребление жиров – рекомендуемыми после перитонита источниками жиров являются:

• растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое);
• сливочное масло;
• сметана, сливки, молоко, творог;
• рыба средней жирности.

Также питание в послеоперационный период должно способствовать повышению сопротивляемости организма к инфекциям и заживлению послеоперационной раны.
 
Правилами основной диеты являются: 

• Режим питания – должен состоять из 5 – 6 приемов пищи.
• Паузы между едой – не более 4 часов. Ужин – за 1 – 2 часа до отхода ко сну.
• Температура блюд – средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
• Консистенция пищи – жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
• Рекомендуемая термическая обработка – варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
• Отдых после приемов пищи – по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 – 30 минут.
• Прием жидкости – чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 – 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.

Чтобы употребляемая пища не оказывала агрессивного воздействия на органы пищеварительной системы, необходимо исключить продукты, которые являются сильными возбудителями секреции.
 
К продуктам, провоцирующим увеличенную секреторную деятельность желудка, относятся:

• насыщенные мясные и овощные бульоны;
• копченые, вяленые колбасные изделия;
• соленая, маринованная рыба;
• консервы промышленного производства;
• изделия из сдобы;
• томатный соус, кетчуп, соевый соус, горчица, хрен;
• соленые, маринованные овощи;
• кислые, соленые, пряные заправки для блюд;
• недостаточно зрелые или кислые фрукты;
• несвежие растительные и животные пищевые жиры;
• шоколад;
• кофе, какао;
• напитки, содержащие углекислую кислоту.

Для обеспечения блюдам рекомендуемой консистенции необходимо сократить продукты, содержащие большое количество грубых волокон.
 
К продуктам, употребление которых должно быть минимальным при основной диете, относятся:

• изделия из цельного зерна – хлеб из грубо помолотой муки, макароны твердых сортов, каши из цельнозерновых круп;
• овощи – белокочанная капуста, брокколи, горох, зеленая фасоль, шпинат, сушеные грибы;
• фрукты – финики, крыжовник, смородина, яблоки, бананы, грейпфруты, апельсины, авокадо.

Также следует в минимальных количествах употреблять блюда, в состав которых входит жилистое мясо или грубая соединительная ткань животного происхождения (кожа, хрящи, сухожилия).
 
Ежедневными нормами химического состава основной диеты являются:

• белки – 100 грамм (60 процентов животного происхождения);
• жиры – от 90 до 100 грамм (30 процентов растительные);
• углеводы – 400 грамм;
• калорийность – от 2800 до 2900 килокалорий.

Количество поваренной соли, употребляемой пациентом в день, не должно превышать 6 грамм.
 
Рацион питания больного с перитонитом должен быть богат витаминами и микроэлементами, недостаток которых можно восполнить при помощи витаминно-минеральных добавок. Основным показателем, на который следует ориентироваться при составлении меню, является самочувствие больного. Если при употреблении в пищу определенных блюд у пациента возникает дискомфорт в эпигастральной области, тошнота или рвота, от таких продуктов или изделий следует отказаться.
 
Рекомендуемыми компонентами к включению в меню после перитонита, являются:

• Хлеб – пшеничные изделия вчерашней выпечки или подсушенные в духовом шкафу.
• Супы – готовятся на картофельном или морковном отваре. Могут быть добавлены такие продукты как крупы (необходимо хорошо разварить), овощи (следует протереть), молоко. Заправлять первые блюда можно сливочным маслом.
• Мясо – котлеты (паровые, отварные), запеканки, суфле. Рекомендована говядина, баранина (нежирная), свинина (обрезанная), курица, индейка.
• Рыба – используют нежирные сорта для отваривания или приготовления на пару цельным куском. Кожу предварительно удаляют. Также возможны котлеты или тефтели из рыбного филе, заливное.
• Молочные продукты – молоко, нежирные сливки, некислый кефир, творог, простокваша, ряженка. Продукты могут употребляться самостоятельно или быть использованы для приготовления запеканок, муссов, кремов.
• Яйца – отваренные всмятку, паровые омлеты.
• Каши – варятся на воде или молоке из таких круп как гречка, манка, рис.
• Овощи – картофель, морковь, свекла. Овощи можно просто отваривать, готовить из них пюре, оладье (паровые), котлеты (паровые), суфле.
• Готовые изделия – молочная колбаса, несоленая нежирная ветчина, детские сосиски, творожные сырки.
• Десерты – желе, кисель, несладкий компот.
• Напитки – разбавленные водой соки из сладких ягод, чай слабой заварки, отвар шиповника.

Блюдами примерного меню на 1 день являются:

• Завтрак – 1 сваренное всмятку яйцо, рисовая каша на молоке, чай.
• Поздний завтрак – гранулированный (некислый) творог, отвар из шиповника.
• Обед – суп картофельный без мяса, котлеты куриные паровые и пюре из моркови, компот их сухофруктов.
• Полдник – отвар из пшеничных отрубей с подсушенным хлебом.
• Ужин – рыба отварная, салат из вареных овощей, чай с молоком.
• За 1 – 2 часа до сна – 1 стакан молока.

Питание на третьем этапе

В большинстве случаев третья фаза послеоперационного периода совпадает с выпиской из больницы и переводом на амбулаторное лечение. Постепенно в рацион питания пациента вводят новые продукты, контролируя при этом реакцию организма.
 
Правилами, в соответствии с которыми осуществляется переход на более разнообразную диету, являются:

• снижение ограничений на виды используемой термической обработки;
• плавное увеличение калорийности питания;
• замена протертой пищи твердыми продуктами.

Ограничениями, которые следует соблюдать до полного восстановления, являются:

• уменьшенное употребление сахара;
• минимальное использование острых приправ и специй;
• сокращение количества трудноперевариваемой пищи (животные жиры, бобовые, жирное мясо, сильно жареные продукты).

Необходимо продолжать соблюдать принципы дробного питания, распределяя суточную норму калорий (от 2300 до 2500) в соответствии с правилами здорового рациона.
 
Принципами распределения суточной калорийности являются (данные указаны в процентах от общего объема пищи):

• завтрак – 20;
• поздний завтрак – 10;
• обед – 35;
• полдник – 10;
• ужин – 20;
• поздний ужин – 5.

Профилактика дисбактериоза после перитонита

Большое значение при восстановлении после перитонита имеет профилактика дисбактериоза (уменьшение полезных и увеличение вредных бактерий в кишечнике).
 
Правилами питания, которые помогут восстановить микрофлору кишечника, являются:

• Отказ или снижение потребления всех видов сахара и его заменителей (мед, кленовый сироп, кукурузный сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбит, сахароза).
• Исключение продуктов, приготовленных с использованием процессов ферментации (пиво, вино, сидр, имбирный эль).
• Минимальное потребление пищевых изделий, которые могут содержать дрожжи и плесень (сыры, уксус, маринады, хлебобулочные изделия, изюм, квас).
• Исключение блюд, в состав которых входят красители, ароматизаторы, усилители вкуса. Большая концентрация этих элементов находится в фаст-фуде.
• Употребление тушеной моркови и свеклы. В состав этих овощей входит пектин – вещество, которое обладает сорбирующим (всасывающим) свойством и способствует выводу токсинов из организма.
• Включение в меню молочных и молочнокислых продуктов (кефир, творог, йогурт, кумыс, молоко). Следует отметить, что пользу организму в борьбе с дисбактериозом приносят кисломолочные продукты, срок которых не превышает 1 дня. По истечении 24 часов в кефире и твороге развиваются сапрофитные бактерии, которые угнетают функцию кишечника и могут вызвать запоры.
• Употребление продуктов, обогащенных лактобактериями и бифидобактериями. Такими элементами обогащены такие кисломолочные продукты как бифидок, биокефир, кисломолочный лактобактерин.
• Внесение в меню слизистых супов и каш, приготовленных из гречневой или овсяной крупы. Эти блюда улучшают работу кишечники и препятствуют поносам.

Можно ли лечить перитонит дома?

Перитонит – это заболевание, которое требует незамедлительного привлечения врачебной помощи. От начала развития болезни до терминальной фазы проходит небольшой период времени, продолжительность которого не превышает 3 суток. Поэтому несвоевременная диагностика и операция могут стать причиной смерти пациента.
 
При перитоните в брюшную полость попадает кровь, моча, желчь, кал, содержимое желудка, вследствие чего организм испытывает сильную интоксикацию. Удалить источник инфекции и устранить последствия перитонита можно только в специальных клинических условиях с использованием медицинского оборудования и широкого спектра лекарственных препаратов. В больнице пациенту обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, которая позволяет легче переносить хирургическое вмешательство. После завершения операции больной проходит многоуровневую послеоперационную терапию для предупреждения осложнений. Реализовать все стадии лечения перитонита на соответствующем уровне в домашних условиях невозможно.

Последствия перитонита

Последствия перитонита заключаются в развитии многочисленных осложнений как во время самой болезни, так и в восстановительном периоде.
 
Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:

• острая почечная недостаточность;
• легочные осложнения;
• токсический шок;
• обезвоживание организма.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность является тяжелым последствием перитонита, которое характеризуется резким снижением функции почек. Известно, что основная функция почек заключается в выведении токсических продуктов обмена из организма. Из-за поражения почек токсинами бактерий, которые распространяются с током крови из полости брюшины по всему организму, эта функция резко падает. Результатом этого является задержка этих продуктов в организме человека.
 
Наиболее опасным продуктом жизнедеятельности нашего организма является мочевина. Повышенное ее содержание в крови называется уремией. Опасность этого состояния заключается в том, что являясь осмотически активным веществом, она увлекает за собой воду. Легко проходя через клеточные мембраны, мочевина, проникая в клетку, приводит к клеточной гипергидратации. Клетка при этом становится набухшей и отекшей, а функции ее утрачиваются.
 
Также мочевина может выпадать и образовывать кристаллы, которые впоследствии будут отлагаться в органах. При почечной недостаточности происходит также задержка азотистых оснований в организме. Наибольшую опасность представляет аммиак, который благодаря своей липофильности легко проникает в ткань мозга, повреждая ее.
 
К сожалению, поражение ткани почек часто бывают и необратимым. Поэтому острая почечная недостаточность часто может перетекать в хроническую форму. При морфологическом исследовании у людей, умерших от перитонита, в почках выявляются многочисленные некрозы (участки омертвения) и кровоизлияния.

Легочные осложнения

Легочные осложнения развиваются в токсической стадии перитонита, когда токсины и бактерии из полости брюшины разносятся с током крови по всему организму. Попадая в легкие, они вызывают застой крови, нарушая процесс переноса кислорода в них. Главный механизм повреждения заключается в снижении синтеза сурфактанта (вещества, которое не дает легким спадаться). Результатом этого является острый дистресс-синдром, который проявляется сильной одышкой, кашлем и болью в грудной клетке. Его тяжесть пропорциональна тяжести перитонита. Чем дальше прогрессирует основное заболевание, тем сильнее нарастает дыхательная недостаточность. Пациент становится цианотичным (цвет кожных покровов приобретает синий цвет), у него регистрируется частое и поверхностное дыхание, сильное сердцебиение. Без коррекции дыхательных расстройств дистресс-синдром переходит в отек легких. Отек легких является одним из самых тяжелых осложнений, который может привести к летальному исходу. Это состояние характеризуется тем, что легочные альвеолы вместо воздуха заполняются жидкостью. В результате этого пациент начинает задыхаться, так как ему не хватает воздуха.

Токсический шок

Токсический шок является одной из причин летальных исходов при перитоните. Он развивается в токсической стадии, когда происходит распространение токсинов из очага воспаления по всему организму. Известно, что одним из патогенетических звеньев при перитоните, является повышенная сосудистая проницаемость. Бактерии и их токсины с легкостью проходят в кровеносное русло через поврежденную стенку. Вместе с кровью они разносятся по всему организму, вызывая полиорганную недостаточность. Сначала они попадают в печень, потом легкие, сердце и почки. При этом из сосудов в полость брюшины устремляется вода, в результате чего артериальное давление падает. Если одновременно в кровь попадает очень большое количество токсинов, то все эти стадии происходят очень быстро. Резко поднимается температура, падает давление, а у пациента возникает спутанное сознание. Одновременная развившаяся полиорганная недостаточность прогрессирует очень быстро. У токсического шока очень высокий процент летальных исходов, которые могут развиться уже через несколько часов.

Обезвоживание организма

Обезвоживание организма или же эксикоз характеризуется потерей жидкости из организма от 5 процентов от нормы и более. При эксикозе наблюдается недостаток воды не только в кровеносном русле, но и во всех клетках организма. Поскольку вода является источником жизни, в организме человека она участвует во всех обменных процессах. Ее недостаток сказывается на работе всех органов и систем. Ткани, потерявшие воду, утрачивают свои функции. Развиваются тяжелые повреждения мозга, почек и печени.
 
Осложнениями перитонита в послеоперационном периоде болезни являются:

• инфицирование послеоперационного шва;
• повторный перитонит;
• парез кишечника;
• спайки.

Эти осложнения являются самыми частыми в списке многочисленных последствий перитонита. Повторный перитонит развивается в одном случае из ста. Такое осложнение ставит необходимость повторной операции. Оно может развиваться при недостаточном дренировании прооперированной полости, неадекватной антибиотикотерапии или по ряду других причин. Как правило, повторный перитонит протекает тяжелее и еще тяжелее подается лечению.
 
Инфицирование послеоперационного шва также является частым осложнением. Риск его развития максимально повышен у людей, страдающих избыточной массой тела или болеющих сахарным диабетом. Нагноение шва наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Шов становится красным, отечным и болезненным. Через пару суток из него начинает вытекать гной. Параллельно у пациента появляется температура, озноб, ухудшается общее самочувствие.
 
Парез кишечника проявляется отсутствием двигательной активности кишечника. Является грозным осложнением, так как с трудом поддается коррекции. Чаще всего развивается при разлитом перитоните или вследствие длительных операций. При этом пациента мучают болезненное вздутие, длительные запоры. Парез кишечника также может развиваться и в периоде самой болезни. В этом случае он затрудняет диагностику перитонита, так как не дает классических симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения.
 
Спаечный процесс является практически неизбежным при перитоните. Любое нарушение целостности брюшины, в том числе и ее воспаление, сопровождается развитием спаечного процесса. В результате этого образуются соединительнотканные тяжи, которые соединяют между собой петли кишечника. Спаечный процесс развивается в позднем послеоперационном периоде. Спайки могут вызывать изначально частичную, а потом и полную непроходимость кишечника. Их проявлением являются длительные боли в области живота и запоры. Сложность спаечного процесса заключается в том, что в большинстве случаев требуется повторное вскрытие брюшной полости и удаление спаек. Это необходимо с целью восстановления кишечной непроходимости, так как далеко зашедший спаечный процесс стягивает петли кишечника настолько, что блокирует его непроходимость.
 
Последствием перитонита также является длительное истощение больного. Его восстановление продолжается месяцы. Пациенты при этом могут терять значительную часть от массы своего тела. Это происходит, потому что при перитоните происходит усиленный распад всех строительных веществ нашего организма (белков, жиров, углеводов). Этот феномен получил еще название «катаболической бури». Поэтому пациенты, перенесшие перитонит, максимально истощены и ослаблены.
 
Летальность перитонитов по-прежнему высока. При гнойном и разлитом перитоните по различным данным она составляет 10 – 15 процентов случаев. Исход во многом зависит от своевременной госпитализации. Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.