Содержание статьи:
Лапароскопия матки при бесплодии. Диагностическая лапароскопия матки, показания, противопоказания
На сегодняшний день примерно десять процентов всех женщин репродуктивного возраста сталкиваются с проблемой бесплодия.Примечание: Бесплодием называют то состояние, которое обуславливается неспособностью зачать ребенка в течение одного года при имеющейся регулярной половой жизни.
Существуют следующие типы бесплодия:
- первичное бесплодие – данное бесплодие может быть только у тех женщин, которые никогда ранее не беременели;
- вторичное бесплодие – этот тип бесплодия может наблюдаться лишь у тех женщин, которые ранее имели беременность.
Патологии матки могут быть:
- врожденные (например, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки);
- приобретенные (например, послеоперационные рубцы, гиперплазия эндометрия, миома матки).
Что такое лапароскопия?
История лапароскопии насчитывает сто с лишним лет. Первые официальные опыты проведения данного хирургического вмешательства зафиксированы в начале двадцатого века. В то время лапароскопию использовали лишь в диагностических целях. Однако уже в середине двадцатого столетия усовершенствованную лапароскопию начали использовать в лечебных целях. На сегодняшний день данный вид оперативного вмешательства является ведущим методом диагностики и лечения матки.Лапароскопия - это лечебно-диагностическая операция, при которой в передней брюшной стенке живота врач-хирург производит три прокола (размером около пяти миллиметров) для введения внутрь специальных инструментов и видеокамеры.
Лапароскопия обладает следующими преимуществами:
- Операция является безболезненной, так как во время хирургического вмешательства пациентка прибывает под общим наркозом.
- Имеет короткий послеоперационный период. Нередко пациенток выписывают на следующий день после операции.
- Физиологические функции организма восстанавливаются за короткий промежуток времени (как правило, до двух дней).
- Обладает хорошим косметическим эффектом. По сравнению с другими видами хирургических вмешательств лапароскопия оставляет после себя всего лишь три едва заметных следа от отверстий.
- Значительно снижает риск возникновения послеоперационной грыжи.
- Во время проведения операции наблюдаются минимальные кровопотери.
- Позволяет сохранить органы при различных патологических состояниях (например, матку при наличии миоматозных узлов).
Анатомия матки
Матка представляет собой непарный гладкомышечный орган, который находится в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка имеет грушевидную форму уплощенную в переднезаднем направлении. Основные функции матки заключаются в создании благоприятных условий для развития плода на протяжении всей беременности и обеспечении физиологического родоразрешения.В матке различают следующие части:
- тело матки;
- перешеек матки;
- шейка матки.
В теле матки выделяют следующие составляющие:
- Дно матки. Находится выше отхождения маточных труб и представляет собой выпуклую часть тела матки.
- Полость матки. Имеет треугольную форму, более широкую часть вверху и постепенно суживающуюся внизу. Именно в полости матки происходит имплантация и дозревание оплодотворенной яйцеклетки. В двух верхних углах полость матки сообщается с маточными трубами, которые уходят в стороны. В нижнем углу она переходит в перешеек (сужение, которое ведет в полость канала шейки матки).
Стенки матки состоят из следующих слоев:
- эндометрий (слизистая оболочка);
- миометрий (мышечная оболочка);
- периметрий (серозная оболочка).
Слизистая оболочка матки имеет свойство физиологически отслаиваться. Данный процесс происходит ежемесячно и носит название менструация. Из-за того что матка имеет хорошее кровоснабжение, менструация характерна выделением крови. Значительная задержка менструации говорит о возможном наступлении беременности или о каких-либо патологических нарушениях.
Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал
Лапароскоп и подготовка к лапароскопии
Женское бесплодие могут вызывать различные патологические состояния, некоторые из которых требуют хирургического вмешательства. В настоящее время наиболее эффективным и щадящим способом хирургической диагностики и лечения женского бесплодия является лапароскопия.Выделяют следующие виды лапароскопии:
- диагностическая лапароскопия;
- оперативная лапароскопия;
- контрольная лапароскопия.
| Диагностическая лапароскопия | Оперативная лапароскопия | Контрольная лапароскопия |
| Производится с целью утверждения или опровержения поставленного диагноза. Данный вид оперативного вмешательства выполняется в тех случаях, когда другие методы диагностики не смогли принести должной информативности. Нередко диагностическая лапароскопия переходит в оперативную. | Проводится после точного установления диагноза с целью удаления или коррекции имеющихся патологических изменений. Оперативная лапароскопия эффективна при лечении заболеваний, которые привели к развитию у женщины бесплодия (например, при аденомиозе или миоме матки). | Используется лишь в тех случаях, когда необходимо произвести проверку результативности ранее выполненной операции. |
Примечание: Лапароскопия может проводиться в плановом и экстренном порядке.
Лапароскопия является новейшим и высокотехнологичным методом оперативного вмешательства. Для проведения подобного рода операций врачи-хирурги должны дополнительно обучаться.
При лапароскопии используются:
- лапароскопические инструменты;
- эндоскопическая аппаратура.
- стилеты для рассечения тканей;
- троакары - специальные трубки, способные сохранять герметичность во время операции;
- игла Вереша - поддает углекислый газ в брюшную полость;
- ножницы - для рассечения тканей;
- электроды - для коагуляции (прижигания) тканей;
- зажимы - для пережатия кровеносных сосудов;
- ретракторы - для разведения тканей;
- инструмент, накладывающий клипсы;
- клипсы - для остановки кровотечения;
- иглодержатель - проводит иглу через ткани при наложении швов;
- иглы - для соединения тканей.
- эндовидеокамеру;
- источник света;
- монитор;
- аспиратор-ирригатор - подает в брюшную полость физиологический раствор с целью промывания;
- инсуфлятор - автоматически подает углекислый газ.
При лапароскопии на период операции брюшная полость раздувается углекислым газом.
Газ в брюшную полость поддается со следующими целями:
- увеличить брюшное пространство;
- улучшить визуализацию органов;
- обеспечить возможность более свободно манипулировать инструментами.
- Первый разрез производится в области пупка, куда впоследствии вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость поддается газ.
- Второй разрез производится диаметром десять миллиметров для введения троакара с видеокамерой.
- Третий и при необходимости четвертый разрезы диаметром пять миллиметров производятся в надлобковой области и необходимы для введения таких инструментов как лазер (для электрокоагуляции), ножницы, зажимы, щипцы и других. Диаметр вводимых инструментов не превышает пяти миллиметров.
Диагностическая и оперативная лапароскопия может быть произведена в любой период менструального цикла, за исключением самого периода менструации.
С недавних пор в медицине произошло введение в использование самого прогрессивного на сегодняшний день робота в мире «Да Винчи». Данная система содержит блок управления, блок, состоящий из трех роботизированных рук, и еще одной руки с камерой, которыми управляет хирург. Механические руки вставляются в тело пациента с помощью стандартной лапароскопической техники. Хирург в течение операции располагается у блока управления, управляя роботом и наблюдая за происходящим в брюшной полости в трехмерном изображении качества HD (высокое качество изображения).
Роботизированная система «Да Винчи» обладает рядом преимуществ:
- хирургу предоставляется удобная рабочая среда;
- трехмерное изображение позволяет видеть высококачественную картинку операционного участка;
- камеры робота показывают изображение в десятикратном увеличении;
- руки робота обладают роботизированными движениями запястья с семью степенями свободы, которые точно имитируют движения человеческого запястья, а также подавляют тремор рук;
- во время операции наблюдаются лишь незначительные кровопотери.
Подготовка пациентки к лапароскопии
Подготовку к лапароскопии можно условно разделить на следующие этапы:- догоспитальная подготовка;
- предоперационное обследование;
- предоперационная подготовка;
- подготовка к операции.
На данном этапе пациентке вместе с родственниками (по желанию) предоставляется полная информация о предстоящей операции, а также обосновывается целесообразность ее осуществления. В ходе беседы женщина должна получить от врача подробную информацию об ожидаемом эффекте от операции, а также об осложнениях, которые могут возникнуть после лапароскопии.
После того как пациентка получила все ответы на волнующие ее вопросы, ей необходимо (в случае согласия) подписать добровольное согласие на данное хирургическое вмешательство. В предложенной письменной форме также содержится информация о том, что пациентке разъяснили весь смысл операционного вмешательства, а также параллельно предоставили сведенья о других методах лечения.
Во время догоспитальной подготовки врач психологически настраивает пациентку таким образом, чтобы у нее выработалось спокойное взвешенное отношение к предстоящей операции.
Предоперационное обследование
На данном этапе осуществляется забор определенных анализов, а также проводятся дополнительные исследования. Предоперационные обследования позволяют выявить возможные нарушения со стороны других органов и систем, которые по тем или иным причинам могут являться противопоказанием к проведению лапароскопии.
Полученные результаты проведенных исследований позволяют разработать тактику ведения пациентки в последующей ее подготовке к операции.
Перед проведением лапароскопии женщине необходимо будет пройти следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- кровь на определение группы крови и резус-фактора;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), сифилис, вирусный гепатит B, C;
- коагулограмма (для исследования свертываемости крови);
- урогенитальный мазок (для определения микрофлоры уретры, влагалища и шейки матки);
- общий анализ мочи;
- ЭКГ (электрокардиограмма).
Предоперационная подготовка
На данном этапе необходимо максимально подготовить свой организм к предстоящей лапароскопии.
Перед поступлением в стационар рекомендуется выполнять следующие действия:
- До проведения лапароскопии рекомендуется выполнять несложные гимнастические упражнения.
- За пять дней до лапароскопии рекомендуется принимать активированный уголь с целью уменьшения вздутия живота (внутрь по две таблетки три раза в день).
- Накануне операции женщине необходимо принять ванну, а также удалить волосы на лобке и животе (область пупка и нижняя часть живота).
- Рекомендуется психоэмоциональная подготовка, при которой за несколько дней до операции принимаются растительные седативные (успокоительные) препараты (например, пустырник, валерьянка).
- Пациентке необходимо соблюдать определенную диету. За три – четыре дня до операции следует исключить из рациона газообразующие продукты, а также газированные напитки. За день до лапароскопии последний прием пищи должен состояться не позднее семи часов вечера.
- бобовые (например, горох, фасоль);
- капуста;
- яйца;
- сливы;
- яблоки;
- жирные сорта мяса;
- пресное молоко;
- черный хлеб;
- картофель.
- нежирные сорта мяса (например, курятина);
- рыба;
- творог;
- кефир;
- каши;
- бульоны.
- Перед проведением лапароскопии производится очищение кишечника. Для этого перед сном накануне операции женщине ставится клизма. Дополнительная очистительная клизма ставится утром в день операции.
- Для удобства введения во время операции медикаментозных препаратов пациентке устанавливают венозный катетер.
- Непосредственно перед транспортировкой в операционную пациентке следует сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь.
- Для подготовки организма к операции и общей анестезии, как правило, необходимо проведение премедикации. Ее осуществление будет зависеть от общего состояния женщины, наличия сопутствующих заболеваний, а также от выбора вида анестезии.
- для снижения уровня тревоги и волнения перед операцией;
- для снижения секреции желез;
- для повышения действия анестезирующих препаратов.
- Седативные препараты. Данная группа лекарств оказывает успокоительное действие, снижает активность и эмоциональное напряжение (например, валериана, валидол, валокордин).
- Снотворные препараты. Данные лекарственные средства применяются с целью получения снотворного действия (например, седуксен, мидазолам, диазепам).
- Антигистаминные (противоаллергические) препараты. Данные средства блокируют активность рецепторов гистамина, вследствие чего снижаются аллергические реакции (например, тавегил, супрастин).
- Анальгетики (обезболивающие). Данная группа препаратов предназначена для снижения болевого синдрома (например, баралгин, анальгин, парацетамол).
- Антихолинергические препараты. Действие данных лекарственных средств заключается в том, что они блокируют передачу нервных импульсов в различных отделах нервной системы (например, атропин, платифиллин, метацин).
Методика исследования
Показания к диагностической лапароскопии матки при бесплодии
Существуют следующие показания к диагностической лапароскопии матки при бесплодии:- аденомиоз матки;
- миома матки;
- аномалии развития матки.
| Заболевание | Описание | Симптомы |
| Аденомиоз матки | Поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Характеризуется аномальным разрастанием слизистого слоя матки в ее мышечный слой (миометрий). Прогрессирование процесса со временем приводит к тому, что клетки эндометрия (слизистый слой матки), прободая миометрий, доходят до брюшной области. С целью выявления или подтверждения аденомиоза проводится диагностическая лапароскопия. После установления диагноза необходимо приступить к лечению, так как данные поражения влияют процесс зачатия. Одним из основных методов лечения аденомиоза матки является хирургическое вмешательство (лапароскопия), при котором патологические очаги прижигаются или удаляются. |
|
| Миома матки | Является доброкачественной опухолью мышечной стенки матки. Проявляется тем, что в миометрии начинают расти узелки, которые впоследствии разрастаясь приводят к увеличению размеров матки. По количеству узлов миома бывает одиночной или множественной. Как диагностика так и лечение миомы матки в настоящее время может осуществляется с помощью лапароскопии, так как данный метод является очень информативным и менее травматичным (в сравнении с другими хирургическими операциями). Во время оперативного вмешательства в зависимости от клинической картины миоматозные узлы могут быть удалены с сохранением матки или с полным ее удалением. | На ранних стадиях, как правило, протекает бессимптомно. Позднее у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, обильные длительные кровотечения во время менструации. Деформация матки при данном заболевании может стать причиной невынашивания беременности. В ряде случаев миома матки может привести к развитию у женщины бесплодия. |
| Аномалии развития матки | Во время внутриутробного развития на десятой – четырнадцатой неделе в период формирования матки может произойти неполное или полное слияние мюллеровых протоков. Данные изменения ведут к аномальному развитию органа, в результате чего может наблюдаться однорогая или двурогая матка, удвоение матки, а также другие патологические изменения. При наличии данных патологий с целью установления диагноза или степени раздвоения матки применяется диагностическая лапароскопия. В случае если аномалию матки будет возможно скорректировать, впоследствии может быть проведена реконструктивно-оперативная лапароскопия. | Могут протекать бессимптомно. В большинстве случаев данные патологии выявляются лишь при диагностическом исследовании. Однако при таких состояниях как удвоение матки или двурогая матка у женщины могут наблюдаться обильные менструальные кровотечения. Основным симптомом всех вышеописанных патологий является наличие у женщины бесплодия или неспособность выносить ребенка (выкидыш). |
Противопоказания к диагностической лапароскопии матки при бесплодии
Существуют абсолютные и относительные противопоказания для проведения диагностической лапароскопии.Выделяют следующие абсолютные противопоказания:
- тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (например, острый инфаркт миокарда);
- плохая свертываемость крови;
- острый период печеночной недостаточности или почечной недостаточности;
- шоковые состояния (геморрагический шок);
- состояние комы;
- кахексия (выраженное истощение организма);
- грыжа белой линии живота, а также при диафрагмальной грыже;
- рак яичников или рак шейки матки.
- бронхиальная астма;
- острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), простуда, герпетические высыпания;
- артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
- период менструации;
- ожирение (третья или четвертая степень).
Выбор вида анестезии
При выборе анестезии врач подходит к каждой пациентке индивидуально. Первостепенно производится сбор анамнеза, оценка общего состояния больной, анализ имеющихся показаний и противопоказаний.Также, перед тем как врач-анестезиолог установит оптимальный метод и вид используемой анестезии, пациентке необходимо будет пройти определенные обследования. Это требуется для своевременного выявления и последующего лечения сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем.
В большинстве случаев при лапароскопии применяется общая анестезия, которая осуществляется двумя способами:
- внутривенная анестезия;
- ингаляционная анестезия.
Внутривенная анестезия
Данный вид наркоза осуществляется путем внутривенного введения наркотических препаратов (например, гексенал, тиопентал натрия, фентанил), минуя дыхательные пути.
Преимуществами данного вида наркоза являются следующие показатели:
- простота в использовании;
- быстрота наступления наркотического эффекта после введения препарата.
Ингаляционный наркоз в настоящее время является наиболее распространенным видом анестезии. Он достигается путем введения летучих или газообразных веществ через дыхательные пути (например, изофлюран, севофлуран, галотан).
Ингаляционная анестезия может проводиться следующими способами:
- эндотрахеальный способ;
- масочный способ.
Наиболее часто при лапароскопии предпочтение отдают эндотрахеальному способу. Данный вид анестезии заключается в том, что в трахею вводится эндотрахеальная трубка, через которую непосредственно в бронхи поддаются необходимые наркотические вещества.
Существуют следующие преимущества эндотрахеальной анестезии:
- возможность применения искусственной вентиляции легких;
- значительное снижение риска аспирации (попадание желудочного содержимого в дыхательные пути);
- точный контроль поступающей дозы наркотического вещества;
- обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей.
Масочный способ при ингаляционной анестезии применяется реже и в следующих случаях:
- при простых и непродолжительных операциях;
- при наличии у пациентки анатомических особенностей или заболеваний глотки, гортани, а также трахеи, не позволяющих произвести эндотрахеальный наркоз;
- при операциях, которые не требуют миорелаксации (снижение мышечного тонуса), а также искусственной вентиляции легких.
Реабилитация после диагностики
Качество реабилитации после проведенной диагностической лапароскопии, как правило, зависит от того, какой вид наркоза использовался во время операции.В связи с наркозом у женщины могут наблюдаться следующие симптомы:
- тошнота;
- рвота;
- болезненные ощущения в горле (вследствие введения эндотрахеальной трубки);
- слабость, сонливость;
- галлюцинации, бред.
Однако следует заметить, что так как во время лапароскопии брюшную полость заполняют газом, после окончания процедуры небольшое его количество остается внутри. Это может стать причиной развития дискомфорта, чувства вздутия живота, а также болезненных ощущений в области грудной клетки (используемый газ эвакуируется из организма через легкие). Для того чтобы процесс всасывания находящегося внутри газа ускорился необходимо создать благоприятные условия для эффективной работы легких и кишечника. Поэтому уже на следующий день после операции женщине рекомендуется начать больше двигаться, а также правильно и дробно питаться (пять – шесть раз в день) с целью ускорения процесса выздоровления.
Общие принципы диеты после проведения диагностической лапароскопии:
- в первые двенадцать часов после проведения процедуры необходимо употреблять достаточное количество воды (без газов);
- пищу рекомендуется принимать в тушеном, запеченном или вареном виде (исключить жареную и жирную пищу);
- принимаемая пища должна быть в кашицеобразной форме;
- в первые дни после проведения лапароскопии количество приемов пищи должно составлять пять – шесть раз в день;
- пища должна включать потребление белков, углеводов (особенно клетчатки).
- соленных, маринованных, а также перченых изделий;
- газообразующих овощей (например, капуста, свекла, кукуруза);
- вяжущих сортов фруктов (например, хурма, айва);
- жирных сортов мяса (например, свинина), сала и копченостей;
- кондитерских изделий
- алкоголя, крепкого кофе, какао, газированных напитков.
Для нормальной работы кишечника необходимо ежедневно употреблять достаточное количество клетчатки (30 – 35 грамм) и жидкости (300 мл на 10 кг массы тела).
Клетчатка в большом количестве содержится в следующих продуктах:
- овощи (морковь, брокколи, тыква, картофель);
- фрукты (яблоки, груша, банан);
- каши (овсянка, гречка, рис);
- хлеб с отрубями или цельнозерновой;
- орехи (арахис, миндаль, грецкие).
- овощные или куриные бульоны;
- минеральная вода без газов;
- слабо заваренный чай;
- фруктовые или овощные соки;
- кисели;
- фруктовые компоты.
При выписке лечащий врач проведет разъяснительную беседу относительно следующих аспектов:
- как будет протекать процесс выздоровления;
- как необходимо ухаживать за послеоперационными ранами;
- какого режима питания и какой диеты следует придерживаться.
На седьмой – десятый день после проведенной лапароскопии женщине необходимо будет явиться в больницу для снятия послеоперационных швов.
В период восстановления следует соблюдать следующие рекомендации:
- сексуальную жизнь рекомендуется возобновлять спустя три – четыре недели после операции;
- следует ограничить физические нагрузки примерно на три недели;
- если работа не связана с физическим трудом, то на нее можно выходить спустя неделю после лапарскопии.
Лапароскопия является достаточно безопасным видом оперативного вмешательства, однако в 0,7 – 7 процентов случаев после ее проведения могут наблюдаться следующие осложнения:
- при неаккуратном введении троакара в брюшную полость могут повредиться внутренние органы (мочевой пузырь, кишечник);
- во время нагнетания газа в брюшную полость может развиться подкожная эмфизема (попадание воздуха в ткани передней брюшной стенки);
- при неполной коагуляции поврежденного сосуда может развиться внутреннее кровотечение;
- вследствие неправильной предоперационной подготовки может увеличиться риск тромбообразования, поэтому с целью профилактики перед операцией женщине бинтуют ноги эластичным бинтом, а также вводят препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).
- гиперемия (покраснение) и отек раны и окружающих тканей;
- кровотечение из прооперированной раны;
- повышение локальной или общей температуры тела;
- сильная боль в области живота;
- охриплость голоса, которая со временем прогрессирует.
