Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа). Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Содержание статьи:

Часто задаваемые вопросы

 


Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа)?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой мешкообразное выпячивание верхней части желудка (кардии или дна) в грудную полость через патологически расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи составляют по данным различных авторов от 2 до 5% от всех диагностируемых грыж. По классификации они относятся к внутренним грыжам, то есть к тем, грыжевой мешок которых выступает в одну из полостей организма.

Клинически грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются достаточно ярко. Больные в большинстве своем предъявляют жалобы на частую и стойкую изжогу, реже на боли в грудной клетке, затруднение дыхания и обильную отрыжку. Постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений и осуществляется на основании рентгеноскопии с барием или фиброгастроскопии.

Важно отметить, что данное заболевание является достаточно опасным. При остром возникновении грыжи она чревата развитием прободения желудка в заднее средостение, которое часто приводит к летальному исходу, даже, несмотря на своевременное и полноценное лечение. Формирование подобных грыж на протяжении длительного времени не менее опасно, поскольку в значительной мере способствует раковому перерождению слизистой оболочки нижнего отдела пищевода.

Определенно радует тот факт, что при современном уровне развития медицины лечение данной патологии до этапа формирования критических осложнений является высокоэффективным при условии сознательного отношения пациента к рекомендациям врача.

Причины формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

В подавляющем большинстве случаев хиатальные грыжи формируются к 30 - 40 годам. Значительно реже они диагностируются у пациентов более раннего возраста. В таких случаях обычно говорят о врожденной предрасположенности к подобному заболеванию, проявляющейся в слабости нижнего пищеводного сфинктера. Таким образом, выходит, что образ жизни определяет вероятность появления подобных грыж.

Двумя основными причинами, обуславливающими развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются повышение давления в брюшной полости и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Повышению давления в брюшной полости способствует:

Ослаблению тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует:

  • курение;
  • злоупотребление напитками, содержащими кофеин;
  • систематическое употребление спазмолитических лекарственных препаратов (папаверин, дротаверин, мебеверин и др.);
  • повреждение диафрагмального нерва (травма, рассечение при операции, инсульт головного мозга) и др.


Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальных грыж)

Основной классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы считается классификация, основанная на отношении органов брюшной полости к грыжевым воротам.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на:

  • скользящие (аксиальные);
  • параэзофагеальные;
  • короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Данные грыжи составляют большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Их отличительной особенностью является то, что кардиальный отдел желудка (место перехода пищевода в желудок) проникает вверх в заднее средостение грудной клетки через пищеводное отверстие диафрагмы. При этом сглаживается или полностью исчезает угол Гиса (складка Губарева) – анатомическое образование которое препятствует обратному забросу пищи из желудка в пищевод. Ущемления таких грыж, как правило, не происходит, поскольку ослабленный нижний пищеводный сфинктер не способен оказать необходимого для этого давления.

Скользящие грыжи, в свою очередь, подразделяются на:

  • фиксированные;
  • нефиксированные.

Большинство скользящих грыж являются нефиксированными. Это значит, что они свободно перемещаются в грудную полость и обратно в зависимости от положения тела пациента и его занятия. При горизонтальном положении тела они находятся в грудной клетке, а при принятии вертикального положения возвращаются в брюшную полость. При видах деятельности, совмещенных с повышением внутрибрюшного давления, грыжа появляется, а при снижении внутрибрюшного давления она исчезает. Фиксированные грыжи не способны возвращаться в брюшную полость из-за гигантских размеров или сформированных из-за хронических воспалительных процессов спаек с окружающими тканями.

Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в грыжевые ворота проникает не кардиальный отдел желудка, а, например, его дно, другой орган или сальник. Таким образом, пищевод остается на своем анатомически правильном месте, однако рядом с ним находится часть другого органа. Как правило, такие грыжи являются ущемленными, поскольку диаметр пищеводного отверстия диафрагмы обычно не способен увеличиваться настолько, чтобы не оказывать чрезмерного давления на находящиеся в нем анатомические образования. Через пищевод в данном случае перестает поступать пища в желудок. Кроме того, в нем, а также во втором ущемленном органе, развиваются нарушения кровообращения, способные привести к их некрозу (омертвению).

Короткий пищевод

Короткий пищевод является, как правило, врожденной аномалией развития. При данной аномалии желудок с раннего детства развивается в полости грудой клетки. В редких случаях укорочение пищевода может быть вторичным, на фоне хронических воспалительных и рубцовых изменений его стенки (массивные хирургические операции, химические ожоги и др.). Нижний пищеводный сфинктер при данной аномалии также значительно ослаблен и расширен, поэтому она относится к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.

Помимо вышеприведенной классификации, ориентированной на отношение органов к грыжевым воротам, существует еще одна – эндоскопическая классификация. Ее особенностью является то, что она не характеризует саму грыжу, но описывает и упорядочивает повреждения слизистой оболочки пищевода, возникшие в результате ее основного осложнения – рефлюкс-эзофагита.

Существует следующая эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес 1998):

  • A - единичное повреждение слизистой оболочки пищевода диаметром ≤ 5 мм;
  • B - единичное повреждение слизистой оболочки пищевода диаметром > 5 мм, без вовлечения соседних складок пищевода;
  • C - множественные повреждения слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на несколько складок и покрывающие менее 75% окружности пищевода;
  • D - множественные повреждения слизистой оболочки, покрывающие более 75% внутренней окружности пищевода.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, имеет ярко выраженную клиническую картину, основываясь на которой даже без дополнительных инструментальных исследований врач сможет предположить верный диагноз.


Различают 5 клинических форм грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • диспепсическая (связанная с нарушением пищеварения);
  • болевая;
  • дисфагическая (связанная с нарушением проглатывания пищи);
  • смешанная;
  • бессимптомная.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов устанавливается клиническая форма заболевания.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Симптом

Особенности проявления

Механизм формирования симптома

Боль в загрудинной области

  • встречаемость – 45 - 84%;
  • жгучий характер;
  • локализация в нижней трети грудины и области мечевидного отростка, реже загрудинно и в области одного из подреберий;
  • усиление после еды, при наклонах и в горизонтальном положении.
  • раздражение слизистой оболочки пищевода кислой средой желудочного сока;
  • рефлекторный спазм пищевода;
  • растяжение стенок пищевода;
  • сдавление пищевода и другого органа, попавшего в грыжевые ворота (при фиксированных ущемленных грыжах);
  • натяжение блуждающих нервов и др.

Приступы болей в области сердца, сердцебиение, головокружение вплоть до потери сознания

(эпифренальный синдром, синдром Бергмана)

  • встречаемость – 10 - 11%;
  • возникновение данного симптомокомплекса непосредственно после еды, в особенности при принятии горизонтального положения тела.
  • растяжение или ущемление в грыжевых воротах веточек блуждающего нерва;
  • раздражение слизистой оболочки пищевода приводит к рефлекторному влиянию на сердце.

Изжога

  • встречаемость – 47 - 64%;
  • возникновение после еды, при наклонах вперед и в горизонтальном положении тела;
  • у части больных изжога проявляется, преимущественно, в ночное время.
  • ухудшение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера;
  • сглаживание угла Гиса (складки Губарева);
  • раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком или щелочным содержимым желчного пузыря (при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе).

Отрыжка

(воздухом)

  • встречаемость – 19 - 51%;
  • возникает после еды чаще в вертикальном положении тела;
  • усугубляется при спешном проглатывании плохо пережеванной пищи;
  • у большинства больных отрыжка приносит облегчение из-за уменьшения чувства распирания под ложечкой;
  • у части больных за отрыжкой следует сильная изжога.
  • повышение внутрижелудочного давления из-за формирования в желудке углекислого газа при нормальном пищеварении или сероводорода при гнилостных процессах;
  • нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера;
  • сглаживание угла Гиса (складки Губарева), приводящее к свободному выходу газов желудка в пищевод и др.

Срыгивание

(пищевыми массами)

  • встречаемость – 26%;
  • отмечается после еды при наклонах вперед или при принятии горизонтального положения тела;
  • чаще не сопровождается тошнотой;
  • при высокой кислотности желудочного сока после срыгивания может временно появиться першение в горле, кашель и осиплость голоса.
  • ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
  • сглаживание угла Гиса (складки Губарева);
  • высокое давление в полости желудка из-за переедания, пилороспазма/пилоростеноза (спазм/сужение места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку) и др.

Дисфагия

(нарушение проглатывания пищи)

  • встречаемость – 14 - 31%;
  • отмечается, преимущественно, при параэзофагеальных грыжах;
  • усиление при торопливом потреблении пищи и волнениях.
  • рефлекторный спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение его слизистой оболочки кислым содержимым желудка.

Бледность кожных покровов

(анемия)

  • встречаемость – 9 - 66%;
  • чаще данные кровотечения длительное время остаются незамеченными.
  • кровотечения из эрозий пищевода или желудка;
  • хроническое мелкоточечное кровотечение посредством просачивания крови через воспаленные участки слизистой оболочки (диапедез).

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основывается, преимущественно, на инструментальных методах исследования, таких как рентгенография и рентгеноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), 24-х часовая рН-метрия, манометрия пищевода, реже сцинтиграфия и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Инструментальные исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Исследование

Цель исследования

Метод проведения исследования

Рентгенологические методы диагностики

(простая и контрастная рентгенография и рентгеноскопия)

  • первичное выявление хиатальных грыж;
  • дифференциальная диагностика с другими заболеваниями органов грудной клетки.

Исследование производится натощак в вертикальном положении тела. Сначала производится объемный снимок грудной клетки и брюшной полости, на котором изучаются особенности тени пищевода и желудка, определяются патологии смежных органов и анатомических образований. Затем пациента просят сделать несколько глотков контрастного вещества (сульфата бария), для того чтобы путем рентгеноскопии (динамического рентгенологического исследования) проследить его прохождение по пищеводу. В завершении метода пациент выпивает дополнительное, гораздо большее, чем в начале количество контраста, принимает горизонтальное положение, после чего производится рентгеноскопия или рентгенография области желудка. Задачей рентгенолога в данном случае является диагностика непосредственно самой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Фиброэзофаго-гастродуоденоскопия

(ФЭГДС)

  • эндоскопическая оценка повреждения пищевода при хиатальной грыже;
  • забор биопсии (участка ткани из подозрительных участков слизистой пищевода) для гистологического исследования.

Исследование производится натощак. Пациент принимает горизонтальное положение на левом боку. При выраженном рвотном рефлексе предварительно производят орошение ротоглотки обезболивающим веществом для его уменьшения. Затем через ротовую полость в полость пищевода, а затем желудка и двенадцатиперстной кишки медленно вводится тонкий наконечник фиброгастроскопа, соединенный на другом конце с окуляром или монитором компьютера. Посредством системы рычажков врач направляет наконечник аппарата со встроенной камерой в нужную сторону. Тем временем на мониторе отображается слизистая оболочка тех полостных органов, в которых в данный момент находится конец гибкой части фиброгастроскопа. Помимо визуального исследования слизистых при необходимости врач может осуществлять забор небольших фрагментов ткани для гистологического исследования, а также производить небольшие операции, такие как накладывание клипс или колец на источники внутриполостных кровотечений.

24-х часовая рН-метрия

  • определение частоты и интенсивности желудочно-пищеводных забросов.

Перед началом исследования пациент должен не питаться, как минимум, несколько часов. Перед использованием датчики аппарата каждый раз стерилизуются и калибруются. Пациент находится произвольно в вертикальном или горизонтальном положении тела. Через один из носовых ходов в пищевод вводится тонкий изолированный провод с миниатюрными датчиками на всем протяжении. По достижении желудка внешний конец провода, подключенный к аппарату, фиксируется к коже для предотвращения смещения. Затем на протяжении суток с заданной частотой датчики аппарата измеряют и фиксируют значения кислотности в желудке и всех отделах пищевода. Пациент при этом ведет привычный для него образ жизни и питается соответственно привычного рациона. После окончания суток данные аппарата переносятся на компьютер, а врач, основываясь на данной информации, устанавливает степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрия пищевода

(эзофагоманометрия)

  • определение нарушений тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
  • диагностика нарушений перистальтики пищевода.

Перед исследованием пациенту рекомендуется несколько часов не принимать пищу. Через носовой ход или ротовую полость на все протяжение пищевода вводится гибкий, тонкий шланг. Внутри него находится 4, 8, 16 или 32 тонких капилляров, каждый из которых одним концом открывается в полость пищевода на определенном уровне, а другим соединяется с высокочувствительным тонометром. По каждому из капилляров с фиксированной скоростью подается жидкость, которая создает в нем постоянное давление. Когда же данный шланг находится в пищеводе, то в различных его отделах на него оказывается давление, которое по капиллярам передается на манометр. Чем больше капилляров в шланге, тем точнее удается локализовать области повышенного или пониженного давления в пищеводе. Методика проведения исследования подразумевает измерение давления в различных отделах пищевода в покое, при совершении глотательных движений и при антиперистальтических (обратных) сокращениях пищевода.

Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка

  • определение особенностей прохождения пищи по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта;
  • изучение патологии перистальтических движений пищевода и желудка.

Перед проведением исследования необходимо воздерживаться от приема пищи, как минимум, 6 часов. Перед его началом пациент помещается в гамма-камеру, после чего его просят употребить небольшое количество полужидкой пищи, содержащей меченый радиофармпрепарат. По мере продвижения данного препарата по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта его концентрации в различных сегментах будут изменяться, что непременно отразится на результатах сцинтиграфии посредством изменения интенсивности получаемого от радиофармпрепарата сигнала.

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки и брюшной полости

  • диагностика заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости.

Исследование рекомендуется проводить утром натощак. Положение пациента чаще лежа на спине, однако, при определенных обстоятельствах, более показательным будет вертикальное положение тела. К исследуемому участку прикладывается излучатель ультразвуковых волн, который одновременно улавливает отраженные от внутренних анатомических структур волны. Для уменьшения помех на кожу наносят специальный гель. По окончании исследования врач на отдельном документе описывает ход процедуры и выносит заключение.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является комплексным. Несмотря на достаточно значительный прогресс медицины в борьбе с данным заболеванием, ее успешность по-прежнему во многом зависит от сознательности самого пациента.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразумевает:

  • коррекцию стиля жизни;
  • медикаментозное лечение;
  • хирургическое лечение.

Коррекция стиля жизни, направленная на лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Применение подобного подхода к лечению рекомендуется всем пациентам, у которых наблюдаются основные симптомы хиатальной грыжи (отрыжка и изжога) в любой степени выраженности. Основой такой терапии является создание условий, при которых пищеводная грыжа перестает прогрессировать, а ее симптомы регрессируют.

Поведенческая терапия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразумевает:

  • рациональное питание, избегание переедания;
  • вертикальное положение тела на протяжении 2 часов после еды;
  • полусидячее положение тела во время сна;
  • избегание употребления пищевых продуктов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс (специи, мята, цитрусовые, томат, лук, чеснок, алкоголь, шоколад, жирная пища, кофе);
  • динамический образ жизни (избегание ожирения);
  • избегание табакокурения;
  • избегание запоров и вздутия живота;
  • избегание приема медикаментов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Медикаментами, усиливающими гастроэзофагеальный рефлюкс, являются:

  • антихолинергические препараты (ипратропия бромид, атропин, скополамин и др.);
  • метилксантины (кофеин, теофиллин, теобромин и др.);
  • нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат);
  • бензодиазепины (диазепам, феназепам, клоназепам и др.);
  • опиоиды (морфин, фентанил, промедол и др.).

Критерии госпитализации пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжей)

Согласно международным протоколам по такому заболеванию как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы существуют четкие показания, определяющие то, каким способом пациенту следует осуществлять лечение – амбулаторным или стационарным. Если госпитализация (стационарное лечение) не показано, то лечение должно проводиться амбулаторно (на дому или в поликлинике под руководством семейного врача).

Существуют следующие показания к стационарному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • осложнения хиатальной грыжи (сужение пищевода, пищевод Барретта, пищеводные язвы, рак пищевода, верхнее желудочно-кишечное кровотечение, перфорация пищевода и др.);
  • заболевания, ассоциированные с хиатальной грыжей (неконтролируемая бронхиальная астма, связанная с желудочно-пищеводным рефлюксом, загрудинные боли);
  • необходимость хирургического или эндоскопического лечения хиатальной грыжи.

Пищевод Барретта – замещение плоского эпителия терминального отдела пищевода на цилиндрический эпителий, характерный для желудка. Данное осложнение хиатальной грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса рассматривается как предраковое состояние, требующее более тщательного наблюдения в динамике.

Медикаментозное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Медикаментозное лечение хиатальной грыжи направлено на уменьшение частоты гастроэзофагеального рефлюкса и снижение его агрессивности посредством снижения кислотности желудочного сока.

Препараты, применяющиеся для лечения хиатальной грыжи


Группа

Механизм действия

Представители

Эффективность

Ингибиторы протонного насоса

  • блокирование электролитного насоса париетальных клеток желудка, обуславливающего закисление желудочного сока.
  • омепразол;
  • лансопразол;
  • пантопразол;
  • эзомепразол;
  • рабепразол и др.
  • высокая;
  • возможно развитие резистентности (сопротивляемости) к определенным представителям данной группы.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

  • блокирование Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток желудка, приводящее к снижению продукции ими соляной кислоты и увеличению продукции защищающей желудочную стенку слизи.
  • высокая;
  • при длительном приеме и последующей резкой отмене вероятен синдром рикошета – временное усиление кислотности желудочного сока выше изначального уровня.

Антациды

  • обволакивание слизистой оболочки желудка с целью защиты ее от агрессивных факторов желудочного сока.
  • выраженный, однако кратковременный эффект (до 90 минут)

Цитопротекторы

  • повышение устойчивости париетальных клеток желудка к внешним и внутренним разрушающим факторам (соляная кислота, бактерии, кислородное голодание и др.).
  • висмута трикалия дицитрат (де-нол);
  • сукральфат;
  • мизопростол и др.
  • умеренная.

Прокинетики

  • блокирование периферических дофаминовых рецепторов приводит к усилению перистальтических движений желудочно-кишечного тракта, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и снижению чувствительности рвотных рецепторов.
  • высокая;
  • превышение дозы чревато развитием серьезных побочных эффектов, таких как спазм челюстных мышц, судороги, сонливость вплоть до летаргии (крайняя степень вялости).

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи) (когда необходима операция?)

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим методом. Традиционный метод подразумевает открытую хирургическую операцию. Лапароскопический метод подразумевает восстановление барьерной функции кардиального отдела желудка посредством доступа через пищевод с использованием гибкого фиброгастроскопа.

Показаниями к проведению хирургического лечения хиатальной грыжи являются:

  • выраженные клинические проявления заболевания (сильная боль, изжога и др.);
  • низкая эффективность медикаментозного лечения в совокупности с диетотерапией;
  • развитие гастроэзофагеального рефлюкса с клинической картиной стенокардии;
  • выраженные осложнения со стороны пищевода (кровотечения, критическое сужение просвета, нарушения глотания, пищевод Барретта и др.);
  • выраженные осложнения со стороны дыхательной системы (рефлюкс ассоциированная бронхиальная астма, частые аспирационные пневмонии (воспаления легких, связанные с попаданием пищи из пищевода в бронхи при рефлюксе)).

Основной целью лечения хиатальных грыж является ликвидация грыжевых ворот. При этом у пациента восстанавливается запирательная функция кардиального отдела желудка как для воздуха, так и для пищевых масс. Однако при необходимости искусственного опорожнения желудка данная возможность сохраняется в полной мере.

На современном этапе наиболее практикующейся лапаротомической (открытой) операцией по устранению хиатальной грыжи считается фундопликация по Ниссену. Ее суть заключается в том, что дном желудка (верхней его частью) окутывают нижний отдел пищевода, что создает новую структуру, выполняющую функцию ослабленного до этого нижнего пищеводного сфинктера. С момента внедрения данной операционной техники в нее было внесено множество корректировок, направленных на снижение вероятности послеоперационных осложнений.

С начала 90-х годов прошлого века активно внедряется в практику эндоскопическая фундопликация, позволяющая наименее травматично (через несколько проколов в брюшной стенке) добиться излечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тем не менее, несмотря на все преимущества данного метода, область его применения более узка, чем при открытой лапаротомической операции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической (эндоскопической) фундопликации являются:

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыже)

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы по степени эффективности сопоставима с медикаментозным лечением, поэтому относиться к ней стоит с повышенным вниманием.

Основополагающими положениями диеты при хиатальной грыже являются:

  • механически щадящая пища (тщательно измельченная или прожеванная);
  • избегание продуктов, усиливающих кислотность желудочного сока;
  • избегание продуктов, вызывающих вздутие кишечника и запоры;
  • дробное питание небольшими порциями (до 5 - 6 раз в сутки);
  • последний прием пищи за 3 - 4 часа до отхода ко сну.

Наблюдение пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжей)

Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и типичными симптомами (изжога и срыгивание желудочным соком), с хорошим ответом на медикаментозное лечение и без сопутствующих осложнений не требуют регулярного наблюдения.

Пациентам с многолетней грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, признаками осложнений и слабой реакцией на медикаментозную терапию рекомендуется прохождение ФЭГДС один раз в два года. При первых признаках осложнений рекомендуется немедленное обращение к гастроэнтерологу и проведение необходимых дополнительных исследований.

Пациентам с гистологически подтвержденным пищеводом Барретта без дисплазии (изменения типичного состояния цилиндрического эпителия) рекомендуется прохождение ФЭГДС один раз в год. В случае пищевода Барретта с дисплазией ФЭГДС рекомендуется не реже одного раза в 6 месяцев в связи с высокими рисками ракового перерождения.

Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика предусматривает ряд мер, направленных на предотвращение формирования такой грыжи у здорового человека. Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений уже сформировавшейся хиатальной грыжи.

К мерам первичной профилактики хиатальной грыжи относят:

  • избегание переедания, в особенности перед сном;
  • поддержание оптимальной массы тела (индекс массы тела от 18,5 до 25 кг/м2);
  • избегание употребления алкоголя и табакокурения;
  • оптимальное (без злоупотребления) использование препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

К мерам вторичной профилактики хиатальной грыжи относят:

  • адекватное наблюдение за пациентами с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
  • своевременное лечение осложнений хиатальной грыжи.

Прогноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыже)

В подавляющем большинстве случаев прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является благоприятным. В 5 - 10% случаев развивается пищевод Барретта. Среди пациентов с пищеводом Барретта у 1 - 3% формируется аденокарцинома пищевода (злокачественная опухоль).


Часто задаваемые вопросы

Каковы особенности фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Хиатальная грыжа называется фиксированной, когда она не в состоянии вернуться обратно в брюшную полость, а желудок при этом не в состоянии занять физиологическое положение. К основным ее особенностям относится значительно более выраженный болевой синдром, а также частичная или полная непроходимость пищевого комка из пищевода в желудок.


Фиксирование хиатальной грыжи происходит обычно при ее ущемлении, за исключением редких случаев, когда при аксиальной грыже формируются многочисленные спайки. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы происходит, как правило, когда она является параэзофагеальной (когда в грыжевых воротах находится одновременно пищевод и дно желудка). Степень давления, оказываемого на ткани органов, попавших в грыжевые ворота, оказывается высокой. Это приводит, во-первых, к непроходимости пищевода, и, во-вторых, к острым нарушениям кровоснабжения как желудка, так и пищевода.

Клинически фиксированная грыжа пищеводного отверстия проявляется, в первую очередь, резкой болезненностью в эпигастрии и за грудиной, выраженность которой постепенно усиливается в связи с нарастанием кислородного голодания ущемленных тканей. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев отмечается частичная или полная непроходимость пищевода. Иногда ущемление стволов или ветвей блуждающего нерва может приводить к избыточному слюноотделению.

Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, как правило, одномоментно, а момент ее формирования пациент четко связывает с появлением характерных болей. Локализация болей часто наталкивает пациентов на мысль об острой сердечной патологии, в связи с чем они обычно незамедлительно обращаются за медицинской помощью. Однако после исключения сердечной патологии настолько высокая интенсивность болевого синдрома может указывать лишь на небольшое число заболеваний, одним из которых является ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Отсрочки в диагностике и лечении данной патологии чреваты серьезными осложнениями, вплоть до инвалидности и даже летального исхода.

Каковы осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы напрямую зависят от их типа (скользящие или параэзофагеальные).

Различают следующие осложнения скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • пищевод Барретта;
  • рак пищевода;
  • аспирационная пневмония;
  • ассоциированная с рефлюксом бронхиальная астма;
  • ахалазия кардии (непроходимость нижнего отдела пищевода) и др.

Рефлюкс-эзофагитом называется воспаление слизистой оболочки терминального отдела пищевода, возникающее из-за заброса содержимого желудка в пищевод. Агрессивным фактором в данном случае выступает кислая или щелочная (при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе) среда желудка. В результате такого воспаления формируются язвы слизистой оболочки пищевода.

Пищеводом Барретта называется патологическое перестроение (дисплазия) плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий, характерный для желудка. Происходит данное перестроение в определенном проценте случаев при длительном течении рефлюкс-эзофагита. Данное осложнение характеризуется как предраковое состояние, требующее более тщательного последующего наблюдения.

Рак пищевода является злокачественным опухолевым образованием данного органа, развивающимся в большинстве случаев вследствие длительного хронического течения рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта.

Аспирационная пневмония представляет собой воспаление легких, развивающееся в результате патологического заброса содержимого желудка в дыхательные пути. Наиболее часто такое явление отмечается при рвоте в бессознательном состоянии, у пациентов с нарушением функций пищевода после перенесенного инсульта, а также при выраженном гастроэзофагеальном рефлюксе.

Ассоциированная с рефлюксом бронхиальная астма является тяжелым заболеванием дыхательной системы. Ее тяжесть определяется тем, что приступы одышки провоцируются попаданием содержимого желудка в гортань. Учитывая то, что количество таких забросов на протяжении суток может исчисляться десятками, то контролировать подобную астму медикаментозно становится практически невозможным.

Ахалазия кардии (ахалазия кардиального отдела пищевода) представляет собой тяжелое осложнение длительного течения рефлюкс-эзофагита, в результате которого стенки нижнего отдела пищевода подвергаются рубцовым изменениям, а его просвет значительно суживается. В результате, пищевые массы крайне тяжело проникают в желудок, а основная их часть длительное время находится в пищеводе, из-за чего последний существенно расширяется, сдавливая остальные органы грудной клетки. А в его просвете тем временем протекают процессы гниения и брожения застойных пищевых масс, из-за которых происходит дальнейшее разрушение стенок пищевода.

Различают следующие осложнения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  • ахалазия кардии;
  • некроз, нагноение или перфорация органов, ущемленных в грыжевых воротах.

Ахалазия кардии при параэзофагеальных грыжах отличается по механизму возникновения. В отличие от скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, она развивается одномоментно в момент ущемления грыжи. При этом происходит частичное или полное перекрытие просвета пищевода. В связи с тем, что пищевод изначально был практически неизмененным, резкое его переполнение вызывает сильные боли и дискомфорт за грудиной, который редко встречается при заболеваниях других органов.

Некроз, нагноение или перфорация органов, ущемленных в грыжевых воротах, считается наиболее тяжелым осложнением параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Подобные осложнения развиваются при выраженных нарушениях циркуляции крови в ущемленных тканях. Отсрочки в диагностике и лечении данных осложнений чреваты развитием гнойного воспаления брюшной и плевральной полости. Гнойные осложнения, в свою очередь, с высокой вероятностью приведут к инвалидности или даже летальному исходу.

Эффективны ли упражнения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыже)?

Особых клинических исследований, которые бы объективно подтверждали или опровергали эффективность гимнастических или любых других упражнений в немедикаментозной терапии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проведено не было. Поэтому однозначного ответа на данный вопрос на сегодняшний день не может дать никто.

Тем не менее, основываясь на известной информации относительно патогенеза данного заболевания, с высокой вероятностью можно заключить, что упражнений, целенаправленно укрепляющих пищеводное отверстие диафрагмы, не существует. Категоричность данного высказывания основывается на том, что укрепление диафрагмальной мышцы возможно лишь путем оказания сопротивления дыханию, а данный процесс обязательно сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Повышение же внутрибрюшного давления является основным фактором, провоцирующим увеличение грыж диафрагмального отверстия пищевода. Таким образом, совершая дыхательные упражнения, в особенности в горизонтальном положении тела, вместо положительного результата будет происходить увеличение грыжевых ворот и учащение эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.

Тем не менее, отказываться от физических упражнений по этой причине совсем не следует, поскольку ожирение также способствует повышению внутрибрюшного давления и, в конечном итоге, также приводит к усугублению хиатальной грыжи. Оптимальным решением в данной ситуации будет ежедневное выполнение любых динамических (не силовых) упражнений, направленных на увеличение выносливости, и, как следствие, на укрепление мышц всего тела, в том числе и диафрагмы. Вдобавок к данным упражнениям рекомендуется соблюдение всех поведенческих мероприятий, направленных на уменьшение клинических проявлений хиатальной грыжи.

Существуют ли народные методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)?

Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточной серьезным и уже сформировавшимся пластическим дефектом строения пищевода и желудка, то повлиять на него народными методами лечения не представляется возможным. Тем не менее, определенными народными средствами вполне можно снизить частоту и интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса, а также в некоторой мере поспособствовать борьбе с осложнениями данного заболевания.

При подборе лекарственных растений для лечения проявлений хиатальной грыжи важно выбирать те из них, которые способны купировать воспалительный процесс, уменьшить кислотность желудочного сока, стимулировать перистальтическую активность желудочно-кишечного тракта и уменьшать газообразование в кишечнике. К сожалению, лекарственных средств, обладающих одновременно всеми вышеперечисленными эффектами, крайне мало. Более того, большинство лекарственных трав оказывают взаимно противоположные эффекты, например, снижают кислотность желудочного сока и уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому подбор правильной комбинации трав для лечения данного заболевания является сложной задачей. При ошибке в их выборе вероятность навредить, как правило, значительно выше, чем потенциальная польза.

К наиболее безопасным вариантам трав относится:

  • календула;
  • полевая ромашка;
  • фенхель;
  • мать-и-мачеха;
  • каланхоэ и др.

Важно помнить, что главным принципом лечения травами является принцип «не навреди». Поэтому использовать рекомендуется лишь слабо концентрированные настои и отвары.

Резюмируя вышесказанное, следует запомнить, что лечение проявлений хиатальной грыжи народными средствами является малоэффективным и часто чревато осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Поэтому настоятельно рекомендуется к такому лечению не прибегать, в особенности учитывая, что медикаментозное лечение не стоит больших денег, а в совокупности с упомянутой в статье диетой и соблюдением рекомендаций относительно изменения образа жизни, такое лечение продемонстрирует более чем достойные результаты.

Список литературы и библиографических ссылок:

  • Emedicine.Medscape – Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • Emedicine.Medscape – Гастроэзофагеальная рефлюксная томография
  • Пучков К.В. - Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
  • Яковенко А.В. - Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата
  • Линденбратен Л.Д. - Медицинская радиология
Мишенин Дмитрий Леонидович
Автор:
Специальность: Практикующий врач терапевт 1-й категории

Опубликовано: 10.1.2019

Дополнено: 10.1.2019

Просмотров: 940

Поделиться
Рекомендуем прочесть:

Комментировать или поделиться опытом:


Архивы:

Регистрация

Это займет у Вас меньше минуты

Ваша эл. почта
Придумайте пароль
Повторите пароль

Вход в профиль

Войдите при помощи профиля в социальной сети или ранее зарегистрированного профиля на сайте

Войти используя аккаунт Facebook Войти используя аккаунт Odnoklassniki Войти используя аккаунт VKontakte
Ваша эл. почта
Проверочный код
Вернуться к логину
Ваша эл. почта
Пароль
Я забыл пароль
Закрыть