Тошнота при беременности. Как от нее избавиться? Диагностика, профилактика и лечение патологии

Что это за явление?

Тошнота – это неприятное ощущение в подложечной области груди, желудке, пищеводе, которое предшествует рвоте. Тошнота при беременности является одним из проявлений токсикоза. К другим проявлениям токсикоза относятся рвота и слюнотечение.

Появление данного симптома во время беременности является нормой, это считается защитным механизмом от попадания токсинов и патогенных бактерий в организм женщины. Было установлено, что у женщин, страдающих токсикозом, реже встречаются выкидыши и мертворождение.

Длительность тошноты беременных зависит от многих факторов – состояния здоровья женщины, ее образа жизни, характера питания, перенесенных гинекологических заболеваний, наследственности, психоэмоционального состояния женщины и т. д. В норме тошнота сопровождает беременность только в первом триместре. Часто это является первым признаком беременности и встречается у 91% женщин. Возникает симптом на 5 - 12 неделе беременности, достигает максимума на 11 – 13 неделе беременности и может продлиться до 12 – 14 недели, а в случае многоплодной беременности – до 15 – 16 недели. В 1 – 10% случаев тошнота продолжается до 20 – 22 недели. При нормальном течении беременности женщину может тошнить 2 – 3 раза в день, в основном, в первой половине дня.

Бывает ли это при замершей беременности?

Тошнота при замершей беременности исчезает внезапно, поэтому при внезапном прекращении тошноты необходимо незамедлительно обратиться к врачу для исключения патологии развития беременности.

Замершая беременность (неразвивающаяся беременность) – патология, при которой плод прекращает свой рост и развитие, что в дальнейшем приводит к его гибели. К замершей беременности приводят вирусные и бактериальные инфекции, патологии и аномалии развития матки, резус–конфликт матери и ребенка, чрезмерное употребление лекарственных препаратов, прием наркотиков и алкоголя, перенесенные ранее аборты, нарушение гормонального фона и многие другие.

Замершая беременность встречается в 1 случае из 170. Риск возникновения данной патологии увеличивается с возрастом. Так, в возрасте женщины до 35 лет риск возникновения замершей беременности составляет 15%, в 35 – 39 лет – 25%, в 40 – 44 года – 50%, после 45 лет – 90%.

Признаками замершей беременности являются:

• резкое прекращение токсикоза - исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения, непереносимости запахов;
• изменения молочных желез – грудь перестает набухать, исчезают неприятные ощущения в груди, она становится мягкой;
• кровянистые выделения – кровянистые выделения из половых путей возникают в результате отслойки плодного яйца, гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о начале разложения плода;
• повышение температуры тела – высокая температура (более 38°С) может быть признаком многих патологий, поэтому нужно обращать внимание на другие сопутствующие симптомы;
• понижение базальной температуры – базальная температура ниже 37.0°С свидетельствует о замершей беременности и/или угрозе выкидыша;
• боли внизу живота – боль вызвана сокращением матки и может быть выраженной, тянущей, схваткообразной.

Прекращение тошноты может быть самостоятельным явлением, не вызванным какой–либо патологией. Несмотря на то, что прекращение тошноты и рвоты приводит к общему улучшению состояния женщины, это не всегда является хорошим признаком. Поэтому необходимо обратиться к врачу, особенно при появлении других симптомов, описанных выше.

Причины

Во время беременности в организме женщины происходят многие изменения, которые способствуют его приспособлению к развитию новой жизни. В этот период происходит гормональный всплеск, изменение вкусовых предпочтений, рост матки, смещение внутренних органов увеличивающейся маткой и т. д. Некоторые факторы могут привести к появлению тошноты и рвоты – от психоэмоционального состояния женщины до хронических патологий.

К возможным причинам возникновения тошноты беременных относят:

• нейрорефлекторное раздражение – постепенное увеличение плода приводит к раздражению рецепторов эндометрия, которые передают сигнал в подкорковые структуры мозга, где находится центр рвоты;
• гормональную перестройку – к появлению тошноты приводит повышенная выработка хорионального гонадотропина, концентрация которого снижается к 11 – 13 неделе;
• иммунную реакцию материнского организма – считается, что причиной иммунной реакции материнского организма на плод является сбой в механизмах, отвечающих за толерантность организма женщины к плоду;
• психологический дискомфорт – страх перед родами, нежеланная беременность, стресс, переутомление могут привести к появлению тошноты и рвоты беременных;
• сопутствующие патологии – нефрит, синдром гиперстимуляции яичников, гастрит, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, колит, ожирение и другие патологии;
• отягощенный акушерский анамнез – перенесенные ранее аборты, хронические воспаления органов малого таза (аднексит, эндометрит, цервицит).

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Как проявляется данная патология?

Тошнота при беременности появляется на сроке 5 – 12 недель. В основном, симптом появляется в утренние часы, у некоторых женщин - во второй половине дня. Женщина может отмечать изменение вкуса и обоняния, а также непереносимость некоторых запахов и продуктов. Общее состояние беременной чаще удовлетворительное. Приступы тошноты обычно кратковременные и самостоятельно проходят, в некоторых случаях сопровождаются рвотой. Данный симптом может сопровождаться слюнотечением, изжогой, дискомфортом по ходу кишечника, учащенным сердцебиением и т. д. Все эти проявления являются следствием многих изменений в организме женщины при беременности, обострения хронических патологий, а также осложнений беременности.

Как отличить тошноту, вызванную беременностью, от похожего явления при отравлении?

Для того чтобы отличить тошноту беременных при токсикозе от тошноты при отравлении, женщине необходимо внимательно следить за своим самочувствием и симптомами. Тошнота при токсикозе, в отличие от отравления, является нормой и чаще не несет никакого вреда малышу. Пищевое же отравление наносит вред здоровью и матери и плода.

Пищевое отравление при беременности приводит к:

• Обезвоживанию. При рвоте и диарее организм теряет большое количество жидкости, что проявляется сильной жаждой, сухостью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Потеря жидкости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и повышению концентрации в крови гормона окситоцина. Это может привести к сокращению матки и преждевременным родам.
• Нарушению обмена веществ у женщины. Интоксикация приводит к нарушению обмена веществ, что может стать следствием нарушения нормального кровоснабжения плода.
• Потере микроэлементов, электролитов и витаминов. С потерей жидкости при рвоте и диарее организм также теряет витамины, микроэлементы и электролиты. Это приводит к недостаточному поступлению данных веществ к плоду, а также к нарушению водно-электролитного баланса у женщины. Данное состояние опасно как для плода, так и для женщины, поэтому требует немедленной медицинской помощи.

Отличительными симптомами пищевого отравления при беременности, не характерными для тошноты беременных являются:

• резкое появление тошноты через несколько часов после приема пищи;
• сильная, острая, режущая боль в эпигастральной области (области желудка);
• обильная многократная рвота;
• диарея;
• метеоризм;
• повышение температуры тела;
• плохое самочувствие;
• слабость;
• потеря аппетита.

При пищевом отравлении необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. До приезда скорой помощи необходимо восполнить потерю жидкости – употреблять чай из ромашки, кипяченную теплую воду частыми небольшими порциями. Также рекомендуется принять энтеросорбенты – активированный уголь, полисорб или другие.

Почему повышается температура?

Повышенная температура и тошнота беременных не связаны друг с другом, а являются следствием многих процессов, протекающих в организме во время беременности. И высокая температура, и тошнота являются вариантом нормы. Характерны данные симптомы для первого триместра беременности.

Повышение температуры на ранних сроках беременности обусловлено действием гормона прогестерона. Данный гормон приводит к ощущению жара, приливам, повышенному потоотделению, к покраснению лица.

Признаками нормы при повышенной температуре беременных являются:

• повышение температуры в пределах 37.0ºС – 37.4ºС;
• отсутствие симптомов простуды (насморк, кашель, чихание) или других инфекций;
• отличное самочувствие женщины, ведение привычного образа жизни;
• повышение температуры только в первом триместре беременности.

Несмотря на то, что повышение температуры является вариантом нормы, необходимо получить консультацию у лечащего врача, чтобы исключить другие патологии и риск для плода. Высокая температура (более 38ºС) очень опасна для плода, особенно в период от 4 до 14 недель беременности.

Высокая температура у беременной женщины может стать причиной:

• развития внутриутробных аномалий плода;
• самопроизвольного аборта (выкидыша);
• токсикоза тяжелой степени;
• повышения тонуса матки;
• отслойки плаценты;
• гипоксии плода (кислородного голодания);
• формирования тромбов в сосудах плаценты.

К повышению температуры у беременной женщины могут привести:

• инфекционные патологии (корь, краснуха);
• воспалительные процессы в организме (воспаление легких, нефрит, цистит);
• кишечные инфекции;
• пищевые отравления;
• патологии развития беременности (замершая беременность);
• обострения хронических заболеваний.

При повышении температуры женщине необходимо обратиться к лечащему врачу для диагностики, наблюдения и лечения. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением.

Диагностика

Диагностикой тошноты беременных занимается акушер-гинеколог. При необходимости врач может назначить консультацию гастроэнтеролога, гепатолога, невролога, эндокринолога.

Так как акушер-гинеколог наблюдает пациентку в течение всей беременности, то он хорошо знаком с ее анамнезом (историей жизни, перенесенными патологиями, операциями и т. д.). Также женщина сдает лабораторные анализы и проходит инструментальное обследование при периодической консультации.

При обращении к врачу с жалобами на тошноту и рвоту специалист проводит ряд дополнительных исследований, для того чтобы установить их причину. Диагностику начинают с опроса пациентки о жалобах. Врача интересует, как часто женщину мучает тошнота, в какое время суток, есть ли рвота, как часто, после каких продуктов питания женщину начинает тошнить и т. д. Затем специалист проводит внешний осмотр, во время которого он обращает внимание на наличие отеков, сухость кожных покровов и т. д.

Если ничего не вызвало у врача подозрений, то женщину отправляют домой с рядом рекомендаций по борьбе с тошнотой. В противном случае (при наличии каких-либо симптомов, частой рвоте) врач назначает ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

При тошноте беременных проводят:

• гинекологический осмотр;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• копрограмму (исследование кала);
• внутрижелудочную pH – метрию (измерение кислотности желудочного сока).

Так как многие заболевания приводят к появлению тошноты и рвоты, то для врача очень важно правильно установить их причину у беременной женщины. В данный период любая патология протекает тяжелее и может привести к серьезным последствиям. Специалист проводит дифференциальную диагностику тошноты беременных, то есть исключает другие возможные патологии. Для этого врач тщательно собирает анамнез (историю жизни), проводит внешний осмотр, а также лабораторную и инструментальную диагностику.

Дифференциальную диагностику тошноты беременных проводят с:

• тиреотоксикозом – патологией щитовидной железы, характеризующейся ее гиперфункцией с повышением уровня тиреоидных гормонов;
• диабетическим кетоацидозом – осложнением сахарного диабета, характеризующимся высокой концентрацией уровня глюкозы (сахара) и кетоновых тел в крови;
• болезнью Аддисона – хроническим эндокринным заболеванием надпочечников, при котором наблюдается снижение синтеза гормонов надпочечников;
• гастритом – воспалением слизистой оболочки желудка;
• парезом кишечника – нарушением моторной функции кишечника;
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – патологией органов желудочно-кишечного тракта, характеризующейся возникновением локального дефекта (язвы) слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки;
• острым аппендицитом – воспалением червеобразного отростка – аппендикса;
• панкреатитом – воспалительным процессом поджелудочной железы;
• гепатитом – воспалением печени;
• острой жировой дистрофией – патологией печени, при которой в ее клетках накапливаются жиры (триглицериды);
• заболеваниями центральной нервной системы – патологиями мозга и сосудов мозга;
• мигренью – сильными головными болями, сопровождающимися тошнотой и рвотой;
• мочекаменной болезнью – патологией органов мочевыделительной системы, характеризующейся образованием камней;
• тошнотой и рвотой, вызванной приемом лекарственных препаратов – тошнота и рвота могут быть одним из побочных явлений лекарственного средства.

Лечение

К лечению беременной женщины подходят очень внимательно, так как в данном случае врач несет ответственность за жизнь и здоровье плода. Поэтому беременной назначают лекарственные препараты растительного происхождения, диеты, физиопроцедуры и только в тяжелых случаях патологии прибегают к медикаментозному лечению.

Для борьбы с тошнотой беременных применяют:

• немедикаментозные методы лечения;
• медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы

Лечение тошноты беременных легкой степени начинают с более щадящих методов. Тактику лечения врач подбирает исходя из общего состояния женщины, показателей общего осмотра и лабораторных исследований.

К немедикаментозным методам лечения тошноты беременных относятся:

• диета – дробное питание, исключение жирных блюд, рацион, богатый белками и витаминами;
• соблюдение режима дня – полноценный сон и отдых, избегание переутомления и стресса;
• физиотерапия – применение электросна, электроанальгезии;
• физические упражнения – способствуют улучшению работы органов ЖКТ, улучшению кровообращения;
• психотерапия – способствует устранению страха перед родами, снятию психоэмоционального напряжения;
• иглоукалывание – воздействие на определенные точки способствует устранению или уменьшению симптомов при токсикозе;
• ароматерапия – для устранения тошноты применяют эфирные масла розы, жасмина, аниса, лимон, мяты, мандарина и др.;
• гомеопатия – применение некоторых гомеопатических препаратов может снизить проявления токсикоза.

Медикаментозные методы

К лечению тошноты лекарственными препаратами прибегают только при наличии обоснованных показаний. Тошнота беременных может быть вызвана различными факторами, поэтому для ее лечения применяют лекарственные препараты из различных групп.

В 1979 году Управление по Контролю над Лекарствами США разработало шкалу рисков (FDA) для плода при приеме лекарственных препаратов беременными женщинами.

Согласно возможным рискам для плода при приеме лекарственных препаратов выделяют:

• категорию А – в ходе исследований применения препарата не было выявлено никаких рисков и последствий для плода в I триместре беременности, данных о последствиях во II и III триместре беременности нет;
• категорию В – в ходе испытаний лекарственных препаратов на животных рисков для плода не было выявлено, данных о влиянии на плод человека нет;
• категорию С – в ходе исследований препарата на животных было выявлено негативное влияние на плод, но в некоторых случаях польза препарата оправдывала его применение;
• категорию D – лекарственные препараты оказывают негативное влияние на плод животных, данных о влиянии на человека нет, польза препарата превышает риск для плода;
• категорию N – лекарственные препараты, не вошедшие в классификацию FDA;
• категорию X – выявлены риски и негативное действие на плод человека, риск от применения данных препаратов превышает его пользу.

Медикаментозное лечение тошноты беременных

При легкой степени тошноты беременная может принимать лечение дома под наблюдением лечащего врача. Для устранения тошноты в данном случае применяют отвары из лекарственных растений, натуральные лекарственные препараты. При неэффективности данных методов лечения врач может назначить дополнительное медикаментозное лечение. Пациентке может быть рекомендовано лечение в условиях стационара под круглосуточным наблюдением медперсонала.

Показаниями к госпитализации при тошноте беременных являются:

• рвота, не поддающаяся терапии;
• рвота, которая продолжается во II и III триместре беременности;
• неукротимая рвота (до10 – 20 раз сутки);
• потеря массы тела (более 5% массы тела);
• обезвоживание (сухие кожные покровы и слизистые оболочки, редкое мочеиспускание);
• тахикардия (учащенное сердцебиение);
• лихорадка;
• плохое общее самочувствие;
• увеличение печени в размерах.

В тяжелых случаях токсикоза с высоким риском для здоровья и жизни женщины и плода необходима срочная госпитализация. Лечение тяжелых состояний проводят в условиях отделения интенсивной терапии.

В отделении интенсивной терапии пациентке проводят:

• оксигенотерапию – терапию кислородом, который подается через лицевую маску, с целью насыщения крови матери кислородом;
• инфузионную терапию – применяют растворы для внутривенного введения (раствор глюкозы, раствор Рингера) с целью регидратации (восполнения потерянной жидкости), дезинтоксикации, коррекции электролитных нарушений;
• противорвотную терапию – применение лекарственных препаратов из различных групп с противорвотным и противотошнотным действием;
• терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока – используют антиоксиданты, вазоактивные препараты с целью улучшения кровотока в плаценте.

Диета

Правильное питание является одним из самых важных факторов, влияющих на беременность. Ведь именно полноценное питание обеспечивает поступление в организм будущей матери витаминов и минералов, так необходимых малышу для роста и развития.

Основными правилами питания при тошноте беременных являются:

• дробное питание – частый прием пищи небольшими порциями;
• употребление только свежих продуктов – пища должна быть приготовлена из свежих и качественных продуктов;
• избегание продуктов, провоцирующих тошноту – во время беременности некоторые продукты могут стать причиной появления тошноты, поэтому их следует исключить из рациона;
• разнообразное питание – рацион беременной женщины должен включать овощи, фрукты, мясо;
• правильное приготовление пищи – для максимального сохранения витаминов предпочтительно тушить, варить или готовить на пару;
• исключение и рациона жирной, жареной пищи, полуфабрикатов – данные продукты не только не полезны для здоровья, но также могут усилить тошноту, нарушить работу органов ЖКТ;
• ограничение продуктов, усиливающих газообразование – ограничение в рационе бобовых, молочных продуктов;
• избегание голода – низкий уровень глюкозы в крови может стать причиной тошноты, поэтому беременной женщине важно часто кушать, а также перекусить утром, не вставая с постели;
• достаточное употребление жидкости – беременным рекомендуются свежевыжатые соки, несладкие компоты, очищенная вода (можно с лимоном).

Диета при тошноте беременных

Профилактика

Избежать появления тошноты при беременности или уменьшить выраженность данного симптома возможно, если женщина внимательно относится к своему здоровью. Планирование семьи, занятия спортом, правильное питание пойдут только на пользу будущей маме и станут отличной профилактикой токсикоза.

Для профилактики тошноты во время беременности необходимо:

• планировать и готовиться к беременности – при желанной беременности проявления токсикоза менее выражены, также важно перед планированием беременности пройти медицинское обследование, аборт может стать причиной появления тошноты при следующей беременности;
• регулярно проходить осмотр у акушера-гинеколога во время беременности – это способствует нормальному течению беременности, а также своевременной диагностике осложнений и многих патологий матери и плода;
• правильно питаться – правильное питание является профилактикой патологий органов желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, могут стать причиной тошноты во время беременности;
• заниматься спортом – спорт укрепляет здоровье, повышает иммунитет;
• своевременно лечить патологии органов малого таза – воспаление яичников, эндометрит, заболевания, передающиеся половым путем, могут отрицательно повлиять на будущую беременность.

Как облегчить данное состояние?

Если избежать тошноты при беременности невозможно, то многие задаются вопросом, как облегчить тошноту при беременности. Тошнота может значительно ухудшить качество жизни женщины.

Облегчению тошноты при беременности способствуют:

• частый прием пищи – женщине нужно избегать голода, а для этого необходимо часто принимать пищу небольшими порциями, особенно утром, не вставая с постели, нужно что-то перекусить (сухофрукты, крекеры, тосты и др.);
• употребление пищи, богатой белками – употребление белковой пищи утром (желательно не вставая с кровати) способствует уменьшению тошноты, а также обеспечению женщины энергией;
• достаточное употребление жидкости – для предотвращения обезвоживания необходимо употреблять рекомендуемое количество жидкости, а также следить за тем, чтобы соки и чаи были натуральными, вода очищенной или кипяченной;
• употребление чая с имбирем – чай с имбирем способствует уменьшению тошноты;
• употребление чая из ромашки, мяты, сладкого укропа – такие чаи будут полезны, если тошнота приводит к расстройству желудка;
• избегание запахов, продуктов питания, которые провоцируют тошноту у беременной – если исключить контакт женщины с факторами, провоцирующими тошноту, то это снизит количество приступов тошноты и улучшит общее состояние беременной;
• исключение из рациона продуктов, способствующих газообразованию и вздутию живота – необходимо исключить из рациона мучные продукты, бобовые, молочные продукты;
• хороший сон – полноценный сон и отдых способствуют хорошему самочувствию женщины;
• психологический комфорт – переживания, страх перед родами могут привести к появлению тошноты у беременной на фоне стресса, поэтому женщины рекомендуется посещать специальные курсы для беременных, заниматься хобби, больше отдыхать;
• занятия спортом – занятия спортом (ходьба, плавание) способствуют насыщению организма кислородом, нормализации обмена веществ;
• ароматерапия – масло лаванды способствует уменьшению тошноты во время беременности;
• акупрессура (массирование биологически активных точек) – для людей, страдающих морской болезнью, была разработана специальная техника акупрессуры – «Seabands», данная техника также может помочь при тошноте беременных.

Народные способы лечения

Народные средства могут стать отличным методом для борьбы с тошнотой при беременности, так как они натуральные и не несут вреда матери и плоду. Стоит отметить, что лечение тошноты при беременности народными средствами возможно только при легкой степени токсикоза под наблюдением врача. В противном случае самолечение и отсутствие медицинского контроля могут привести к необратимым последствиям вплоть до смерти женщины и плода.

Перед началом приема народных средств для лечения тошноты необходимо проконсультироваться с врачом. Даже натуральные средства могут иметь противопоказания и побочные эффекты. В течение периода лечения необходимо следить за общим самочувствием и при малейших отклонениях следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу. При беременности принимают только отвары и настои. Настойки на основе спирта строго противопоказаны.

При тошноте беременных применяют:

• Отвар из корневища валерианы лекарственной, листьев кипрея узколистного, плодов аниса обыкновенного, цветков календулы лекарственной, цветков липы мелколистной. Высушенные травы смешивают в равных пропорциях и измельчают в кофемолке. Столовую ложку полученной смеси заливают 400 миллилитрами кипяченой воды и томят на водяной бане 10 минут. Полученную смесь настаивают в течение 2 часов, а затем процеживают. Принимают по 100 миллилитров теплого отвара до 6 раз в сутки.
• Отвар из плодов шиповника. Для приготовления отвара 1 столовую ложку измельченных плодов шиповника заливают кипятком (200 миллилитрами). При желании можно добавить пару долек сухого или свежего яблока. Полученную смесь томят на водяной бане в течение 15 минут, затем остужают и процеживают. Принимают по 100 миллилитров до 3 раз в день.
• Отвар из ягод калины обыкновенной. Две столовые ложки ягод калины обыкновенной мелко растирают и заливают 200 миллилитрами кипятка. Полученную смесь томят на водяной бане в течение 10 минут. Затем добавляют столовую ложку меда, процеживают, остужают и принимают по 1/3 стакана теплого отвара перед приемом пищи 2 – 4 раза в день.
• Отвар из клюквы и мяты. Для приготовления отвара необходимо отжать сок из 250 граммов клюквы и вскипятить жмых в 800 миллилитрах воды. К отвару добавить 1 столовую ложку мяты (свежей или сушенной) и 2 – 3 столовые ложки меда. Полученную смесь настаивают в течение 15 минут, затем процеживают и охлаждают. К отвару добавляют клюквенный сок и 1 чайную ложку лимонного сока. Принимают по 100 миллилитров отвара в охлажденном или теплом виде после еды и при тошноте.
• Настой из листьев мяты перечной, листьев облепихи крушиновидной, плодов шиповника. Для приготовления настоя необходимо смешать 2 столовые ложки листьев мяты, 2 столовые ложки листьев облепихи, 2 столовые ложки плодов шиповника и залить литром кипятка. Настаивают в термосе в течение 2 часов. Добавляют мед и лимонный сок по вкусу. Принимают при тошноте по 100 миллилитров несколько раз в день между приемами пищи.
• Травяной сбор из травы пустырника, корня валерианы, листьев толокнянки, плодов шиповника, листьев брусники. Для приготовления настоя измельчают и смешивают 100 граммов травы пустырника, 100 граммов корня валерианы, 100 граммов листьев толокнянки, 50 граммов листьев брусники и 200 граммов плодов шиповника. Две чайные ложки полученной смеси заливают 200 миллилитрами кипятка и настаивают в течение 15 – 20 минут. Принимают 2 раза в день в течение месяца.