закрыть рекламу

Резус-конфликт при беременности. Причины, признаки, диагностика патологии. В чем опасность? Препараты и уколы для лечения и профилактики. Планирование беременности. Как подготовиться к родам?

Содержание статьи:


Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Что такое резус-конфликт?

Резус-конфликт – это несовместимость между матерью и плодом по иммунологическим признакам крови. Резус-конфликт возникает при беременности, если у матери отсутствует так называемый резус-фактор, а у плода он присутствует, поскольку был унаследован от отца. При обратном порядке, если плод имеет резус-отрицательную кровь, а мама резус-положительную, конфликта не возникает.

Резус-конфликт

Резус-фактор – это белок, который присутствует на клетках крови, в основном, на эритроцитах (красные клетки крови, переносящие кислород) и в меньшей степени на лейкоцитах (защитные «белые» клетки крови) и тромбоцитах (клетки, из которых образуется кровяной сгусток при повреждении сосуда). Термин «резус» взят из названия обезьяны вида Макака-резус, у которой был обнаружен впервые этот белок. Основной белок, который определяет принадлежность людей к резус-положительной или резус-отрицательной крови, называется резус-D-антиген (Rh D-антиген). Те люди, у которых присутствует резус-D-антиген, имеют положительный резус крови, а при его отсутствии говорят о резус-отрицательной крови.

Когда и почему происходит конфликт между матерью и плодом?

Для развития конфликта между матерью и плодом из-за резус-фактора нужно, чтобы иммунные клетки матери «встретились» с эритроцитами плода, а точнее с антигенами резус-фактора. Антигеном зовется белковая молекула, с характерным только для нее «кодом». Благодаря этому коду иммунная система человека способна распознавать свое и чужое. Чужеродный антиген – это вещество, способное вызвать иммунную реакцию.

Природа позаботилась о том, чтобы «помешать» иммунному сопротивлению матери и плода и предусмотрела создание плаценты. Плацента – орган, который фильтрует кровь матери и плода от белковых и иммунных частиц. Этот «контрольно-пропускной пункт» действует на протяжении всей беременности, предупреждая смешивание крови мамы и ребенка.

Конфликт между матерью и плодом

Однако небольшое количество эритроцитов плода все же проходит через плаценту и попадает в кровь мамы. В первом триместре такое явление наблюдается лишь в 5% случаев, а вот в конце беременности – почти с 50% вероятностью. После родов, когда плацента отделяется от стенки матки, кровь плода почти всегда всасывается через вены матки. Так происходит «встреча» резус Д-антигена и иммунных клеток матери. Материнский организм реагирует на это «вторжение» обычным способом – вырабатывает антитела (иммунные частицы, которые должны ликвидировать чужеродное вещество). Это называется иммунным ответом или резус-изоиммунизацией матери. Сложный, на первый взгляд, термин расшифровывается очень просто. «Изо» – означает «тот же», а «иммунизация» – стимуляция иммунной реакции. Таким образом, под термином «изоиммунизация» скрывается обозначение иммунной реакции по отношению к организму того же вида (то есть человека).

При первом контакте идет лишь «узнавание» эритроцитов плода, поэтому это называется первичным ответом или «раздражением» иммунной системы матери. Чтобы обозначить это состояние «раздражения» врачи используют термин «сенсибилизация», а применимо к резус-конфликту – резус-сенсибилизацией. Первичный иммунный ответ (сенсибилизация) не опасен для плода.

 «Раздражение» иммунной системы матери возможно, если в ее организм попадет 0,1 мл плодовой крови. Такое иммунное раздражение возникает не только при вынашивании плода, но в некоторых других случаях.

В женском организме вырабатываются антитела против резус-фактора в следующих случаях:

  • аборт (искусственный или самопроизвольный);
  • переливание резус-положительной крови женщине с отрицательным резусом по ошибке;
  • внематочная беременность;
  • пузырный занос;
  • предыдущая беременность плодом с отрицательным резусом;
  • наркомания (если используется один и тот же шприц).

Все вышеперечисленные факторы – это, по сути, варианты «первой встречи» материнской резус-отрицательной крови с резус-положительной кровью (необязательно это должна быть кровь плода).

Резус-конфликт возникает при повторной встрече с резус-фактором. В этом случае возникает не иммунный ответ, а иммунная атака. Иммунная атака – это захват эритроцитов плода антителами или иммуноглобулинами матери и их разрушение. В отличие от иммунной атаки, иммунный ответ означает лишь процесс образования иммуноглобулинов или антител.

Иммунный ответ бывает 2 видов – быстрый и поздний. Быстрый иммунный ответ – это выработка иммуноглобулинов класса M (IgM), а поздний – иммуноглобулинов класса G (IgG). Они отличаются по своим свойствам. IgM образуются почти сразу после встречи с резус-положительной кровью плода. Эти иммунные частицы обеспечивают временный иммунитет от любых чужеродных веществ (организм матери защищается от эритроцитов плода), но такие антитела не могут проникать через плаценту, так как их молекула довольно крупная, чтобы пройти через плацентарный барьер. IgG вырабатываются через 3 месяца после контакта с резус-положительными эритроцитами, обеспечивают длительный иммунитет в течение нескольких лет и способны пройти через плацентарный барьер, попадая в кровь плода. Этим объясняется тот факт, что при первой беременности эти иммунные частицы для плода не опасны, ведь эритроциты плода раздражают иммунитет матери лишь на последних месяцах беременности или после родов.

Риск резус-конфликта возрастает, если у женщины ранее возникла одна из следующих ситуаций:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • кесарево сечение или ручное отделение плаценты (во время предыдущих родов);
  • вирусные инфекции во время беременности (TORCH-инфекции, вирус гепатита);
  • диагностические процедуры во время беременности (амниоцентез, кордоцентез);
  • травма во время беременности;
  • гестоз (осложненное течение беременности из-за нарушения процесса адаптации женского организма);
  • сахарный диабет;
  • аутоиммунные болезни матери (болезни, при которых иммунитет атакует свои же клетки, принимая их за чужеродные вещества);
  • частые простудные заболевания;
  • перенесенная малярия;
  • ожирение;
  • гиповитаминоз (особенно дефицит фолиевой кислоты);
  • переливание крови;
  • кровотечение во время беременности.

Все эти патологии способствуют ослаблению функции плаценты, и она начинает пропускать больше эритроцитов, чем при нормально протекающей беременности.



Чем опасен резус-конфликт?

Конфликт по резусу крови между матерью и плодом опасен только для плода. Если этот конфликт переходит в иммунную реакцию против плода, то у малыша развивается гемолиз.

Гемолиз (гемо – кровь, лизис – разрушение) – это патологическое состояние, при котором происходит разрушение красных кровяных телец или эритроцитов. В результате такого «нападения» иммунных частиц (иммуноглобулинов или антител) на эритроциты плода страдают все органы детского организма, так как при уменьшении количества эритроцитов резко падает уровень кислорода в крови (эритроциты являются переносчиками кислорода). Кислородное голодание или гипоксия (гипо – мало, оксигениум – кислород) – это опасное для плода состояние, которое может привести к замедлению его развития или гибели.

Резус-конфликт может привести к следующим последствиям:

  • гемолитическая болезнь плода и новорожденного (так называется состояние гемолиза вследствие резус-конфликта);
  • недоношенность плода;
  • инфицирование плода и околоплодных оболочек (хориоамнионит);
  • кровотечение у матери;
  • преждевременные роды;
  • мертворождение.

Признаки резус-несовместимости при беременности

Резус-конфликт при беременности никак не проявляется, потому что все симптомы этой несовместимости возникают у плода. Сам резус-конфликт выявляется лишь с помощью лабораторных анализов.

Остальные проявления относятся к последствиям иммунологической атаки на эритроциты плода. Во время беременности может быть выявлена лишь гипоксия плода. Наличие признаков кислородного голодания позволяет предположить, что имеет место разрушение эритроцитов плода. Остальные симптомы выявляются лишь после рождения малыша.

Гипоксия плода, которая является следствием резус-конфликта, может проявляться следующими симптомами во время беременности:

  • изменение двигательной активности плода (чрезмерно активное шевеление или редкие движения);
  • учащение или замедление сердцебиения плода.

Симптомы, возникающие при резус-конфликте

Симптом

Механизм развития

Анемия

Анемией называется уменьшение уровня эритроцитов крови. Анемия при гемолитической болезни новорожденных называется «гемолитической», то есть связанной именно с разрушением кровяных телец.

Отек

Эритроциты, как белки крови, ответственны также за поддержания давления, удерживающего жидкую часть крови внутри сосудов. Если количество белков в крови уменьшается, то жидкая часть крови легко переходит через сосудистую стенку во внеклеточное пространство.

Увеличение печени и селезенки

Частицы разрушенных эритроцитов в норме проходят обработку в печени, а в селезенке происходит созревание «новых» эритроцитов, поэтому при большом количестве разрушенных эритроцитов эти органы увеличиваются в размерах.

Желтуха

Желтуха является следствием повышенного уровня билирубина в крови. Билирубин образуется из гемоглобина, который входит в состав эритроцитов. Билирубин представляет собой красящее вещество и фермент, необходимый для переваривания пищи в кишечнике. Однако его переход из ядовитого вещества (сразу после разрушения эритроцита, билирубин токсичен для организма плода) в фермент происходит в печени. Если печень не справляется, то билирубин накапливается в крови, поступает в кожу и окрашивает ее в желтоватый цвет.

Необходимо отметить, что эти симптомы имеются как у плода, так и у новорожденного, однако у плода они всегда выражены в значительно меньшей степени. Именно поэтому выделяют отдельно гемолитическую болезнь плода (ГБП) и гемолитическую болезнь новорожденного (ГБН). Дело в том, что пока плод находится в материнской утробе, то все вредные вещества из его организма, в том числе и те, которые образуются при разрушении эритроцитов, удаляются через пуповину. Материнский организм сам ликвидирует их. Но после рождения организм плода сталкивается с необходимостью самостоятельного решения проблемы обезвреживания. Так как органы малыша еще не работают на полную мощность, то все явления при гемолитической болезни проявляются сильнее после рождения.

В зависимости от выраженности того или иного симптома, выделяют следующие формы гемолитической болезни плода и новорожденного:

  • Анемическая форма – самая легкая, которая проявляется бледностью кожных покровов малыша, с некоторым оттенком желтизны. Печень несколько увеличена, селезенка обычно имеет нормальные размеры. В крови у плода отмечается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. Анемическая форма может проявиться сразу или через несколько недель после рождения.
  • Желтушная форма – среднетяжелая форма, встречается чаще всего. Кроме симптомов, характерных для анемии, наблюдаются также такие явления как выраженная желтушность кожи, резко увеличенные печень и селезенка, кровоизлияния под кожу, кровотечение из пупочной ранки, поражение центральной нервной системы (ребенок заторможен, возникают судороги). В крови резко повышается уровень билирубина.
  • Отечная форма – самая тяжелая. При данной патологии в тканях и полостях плода накапливается отечная жидкость. Это крайняя степень гемолитической болезни, когда все возможности организма плода, направленные на адаптацию, исчерпаны. Такой плод обычно рождается нежизнеспособным, так как накопленные токсины сразу после рождения начинают атаковать мозг ребенка (во время беременности атака слабая, так как большая их часть удаляется через пуповину).

Диагностика (анализы и исследования)

Диагностика резус-конфликта во время беременности практически полностью основана на лабораторных анализах, остальные исследования нужны для оценки состояния плода.


Обследование должны пройти все беременные, если у них кровь имеет отрицательный резус, а у отца ребенка резус положительный, так как в 50% случаев ребенок унаследует резус-фактор от отца, а значит, высока вероятность резус-конфликтной беременности. Обследование проводится, когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию и ее поставили на учет. Следующее обследование назначается на сроке беременности 20 недель, а затем каждый месяц. Обязательно должны обследоваться также те женщины, у которых до текущей беременности были рождены дети с гемолитической болезнью новорожденных, в том числе и нежизнеспособные.

Диагностика резус-конфликта

Каждая беременная женщина, независимо от резуса крови, проходит следующие обследования:

Обследование женщины при резус-конфликтной беременности включает дополнительно следующие диагностические мероприятия:

Как только ребенок рождается, берут анализ его крови и определяют группу крови, резус крови, уровень гемоглобина, билирубина и другие важные показатели. Эти анализы обязательно проводятся, если у матери резус-отрицательная кровь, чтобы оценить степень тяжести гемолитической болезни новорожденного и определиться с тактикой лечения (необходимость переливания крови).

Определение группы крови матери и отца

Группа крови определяется по совершенно другим антигенам. Они тоже, как и антигены резус-фактора, расположены на поверхности эритроцитов, но к резус-конфликту антигены группы крови не имеют никакого отношения. По своим антигенным свойствам, то есть способности вызвать иммунный ответ, антигены группы крови намного слабее резус-фактора.

Группа крови при разных резусах матери и плода определяется, для того чтобы выяснить, есть ли конфликт и по этому иммунологическому признаку. Если у матери 4 группа крови, то какая я бы ни была группы крови у плода, конфликта по этому поводу не будет, поскольку у женщины присутствуют антигены A и B (иммунная реакция возникает, если у плода есть белок, который отсутствует у матери, а не наоборот). Другое дело, если у матери первая группа крови. Обладательницы первой группы крови не имеют никаких антигенов из системы ABO (система группы крови). При всех остальных группах эритроциты несут на себе какой-то антиген, который для иммунной системы мамы является «незнакомцем». Это значит, что при наличии у матери первой группы крови высок риск такой же иммунной атаки эритроцитов, как и при отсутствии резус-конфликте.

Титр антирезус-антител (норма и критический уровень)

Определение антирезус-антител нужно для выявления факта резус-сенсибилизации, то есть позволяет получить информацию о «настрое» материнской иммунной системы по отношению к резус-фактору плода. Для этого у беременной берут анализ крови и в ней определяют титр антител к резус-фактору. Титр – это количество антител в 1 мл сыворотки крови или максимальное разведение сыворотки, в которой еще будут определяться антитела. Чем выше титр, тем больше в сыворотке антител.

Антитела против резус-фактора эритроцитов плода начинают вырабатываться с 8 недели беременности. Именно на этом сроке у плода образуется этот самый резус-фактор на эритроцитах.

Во время беременности титр антирезус-антител может оставаться постоянным, может иметь тенденцию к возрастанию или снижению, а также периодически повышаться и понижаться. Последний вариант называется «скачущий» титр. Он считается прогностически самым неблагоприятным вариантом. Этот показатель важен тем, что позволяет выявить риск развития гемолитической болезни плода. Однако не существует зависимости между титром антител и тяжестью гемолитической болезни плода. Дело в том, что плацента в любом случае продолжает выполнять иммунную функцию, не пропуская антитела. Даже если их много, не все они пройдут плацентарный барьер.

Когда титр антител увеличивается внезапно или быстро достигает критического уровня, то врачи не могут точно оценить тяжесть и опасность резус-конфликта. Такое состояние является показанием для исследования околоплодных вод, где все вещества организма плода имеются в большем количестве, чем в крови у матери.

Нормы титра антител не существует. Если есть титр – значит, есть резус-конфликт, а это не может считаться нормой. При определении титра антител врачи ориентируются на критический уровень этих иммуноглобулинов. Критический уровень антител – это то количество, которое может вызвать гемолитическую болезнь плода. Обычно критический титр равен 1:32, но в разных лабораториях этот показатель может быть выше или ниже. Это связано с разной чувствительностью тестов. По этой причине важно всегда сдавать анализ на антирезусные антитела в одной и той же лаборатории.

Существует другой показатель, который определяет опасность титра антител для плода – цитотоксичность антител. Цитотоксичность – это способность антител вызывать разрушение эритроцитов плода. Из всех антител этой способностью могут обладать далеко не все. Показатель цитотоксичности определяется в процентах. Если процент цитотоксичных антител менее 10%, то для здоровья плода это неопасно. При уровне более 30% развивается гемолитическая болезнь легкой степени, при уровне 50% – средней степени. Если же цитотксичные антитела составляют более 50% всех антирезусных антител, то это означает, что у плода может быть тяжелая, угрожающая развитию и жизни гемолитическая болезнь. В таких случаях показано проведение других диагностических методов для оценки состояния плода.

Фетальный гемоглобин

В первые месяцы вынашивания гемоглобин (белок-транспортер кислорода) в эритроцитах плода имеет другую структуру, которая отличается от гемоглобина взрослых. Такой гемоглобин называется фетальным (Hb F). Он заменяется обычным гемоглобином (Hb A) после рождения. В крови у матери можно определить уровень фетального гемоглобина, только если эритроциты плода через плаценту проникли в материнский кровоток. Это называется фето-материнской гемотрансфузией (фетус – плод, гемотрансфузия – перемещение крови). Кроме того, повышенный уровень фетального гемоглобина означает, что у плода имелась или имеется гипоксия. Дело в том, что фетальный гемоглобин легче присоединяет кислород к себе, поэтому в случае кислородного голодания организм плода образует больше этого белка.

Резус-фактор плода в крови матери

Еще в первом триместре беременности можно узнать, какой резус у плода, если исследовать кровь матери на ген RHD (ген резуса) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР – это анализ, который позволяет выявлять генетический материал, в том числе и ДНК плода. Если генетический материал резус-фактора при ПЦР обнаруживается, то резус у плода положительный. При отсутствии частичек гена резус-фактора, лаборатория выдает заключение об отрицательном резусе плода.

Ультразвуковое исследование

УЗИ плода позволяет выявить последствия резус-конфликта, то есть уже повреждение органов, возникшее из-за разрушения эритроцитов. Уже с 20 недели беременности УЗИ позволяет выявить признаки гемолитической болезни плода. Если беременная по данным обследования была отнесена к группе высокого риска развития гемолитической болезни плода, то с 30 недели УЗИ плода делают раз в месяц, а после 30 недели, то есть в третьем триместре – 2 раза в месяц. Дело в том, что ближе к родам шансы на переход антител через плаценту увеличиваются. Кроме того, титр антител также увеличивается по мере роста плода.

На УЗИ врач может выявить следующие признаки, указывающие на гемолитическую болезнь плода:

  • «Поза Будды». Как известно, в норме малыш в матке находится в слегка согнутом положении, с прижатыми к туловищу ножками и ручками. Эта поза так и называется – «поза эмбриона». Такое положение свидетельствует о сохраненном тонусе мышц спины и конечностей, но при гемолитической болезни, если возникают отеки, позвоночник и конечности отведены от живота. При этом живот резко раздут, за счет скопления жидкости. Такое положение напоминает позу лотоса, в которой сидит Будда.
  • Увеличение плаценты. При резус-конфликте, осложненном гемолитической болезнью, плацента становится толще, за счет отека.
  • Увеличение органов плода. При гемолитической болезни на УЗИ можно увидеть увеличенную печень, селезенку, а также сердце. Сердце увеличивает при тяжелой форме болезни, если развиваются отеки, так как жидкость накапливается также между листками сердечной сумки (в этой сумке в норме присутствует небольшое количество жидкости).
  • Отечная жидкость. Жидкость накапливается в брюшной полости и в полости плевры (оболочка легких), а также в мягких тканях плода. На УЗИ виден двойной контур головки и живота, если в там скопилась жидкость.
  • Снижение двигательной активности плода. В норме плод должен совершить определенное количество движений во время УЗИ (УЗИ проводят в течение 30 минут, если нужно посчитать количество шевелений плода). Если плод двигается мало, то это означает, что его центральная нервная система находится не в лучшем состоянии. Если же плод проявляет чрезмерную активность, то это признак кислородного голодания.

Кардиотокография

«Кардиотокография» (КТГ) дословно означает «запись сердца и сокращений матки». Метод позволяет в виде графика получить информацию о состоянии плода внутри матки. Параметры плода, которые позволяют выявить у него нарушения – это частота сердечных сокращений и двигательная активность. Записываются эти данные с помощью датчиков, которые на поясе закрепляют вокруг живота беременной женщины.

КТГ не выявляет резус-конфликт или гемолитическую болезнь, но дает возможность врачу оценить состояние плода – гипоксию или снижение адаптационных возможностей. Если ребенок слишком активен (выполняет больше 30 движений в час), при этом его сердцебиение также учащено (более 160 ударов в минуту), то это может указывать на кислородное голодание. Гипоксия плода – это опасное состояние, но гораздо хуже, если врач зафиксирует низкую активность и сердцебиение реже 120 ударов в минуту. Это будет означать, что гемолитическая болезнь привела к тяжелому поражению плода, и адаптивные возможности его организма исчерпаны (увеличение сердцебиения и повышенная активность свидетельствуют о том, что адаптивные возможности еще сохранены).

Анализ на гормоны плаценты

Гормоны плаценты регулируют развитие плода и обеспечивают гормональный фон беременности. Их уровень изменяется, если возникает резус-конфликт и гемолитическая болезнь плода. Именно поэтому эти гормоны называют маркерами состояния плода. Многие гормоны также ответственны за защиту плода от иммунной системы матери, что особенно актуально при резус-конфликте.

Беременная женщина в течение периода вынашивания ребенка несколько раз сдает анализ на альфа-фетопротеин (АФП), плацентарный лактоген, эстрадиол. При гемолитической болезни увеличивается уровень альфа-фетопротеина и лактогена, а уровень эстрадиола снижается.

Допплеровское исследование

Допплеровское исследование проводится во время УЗИ плода. Доплер-режим ультразвукового аппарата позволяет изучить кровоток между матерью и плодом через плаценту. Важным параметром оценки состояния плода является определение кровотока в средней мозговой артерии и в аорте у ребенка. Скорость кровотока изменяется при патологии плода. Например, если у ребенка развивается анемия при гемолитической болезни, то скорость кровотока в этой артерии увеличивается. Увеличенная скорость в аорте (в нисходящей ее части) плода является показателем, который позволяет косвенно судить об уровне фетального гемоглобина. Чем выше скорость в этой артерии, тем ниже уровень фетального гемоглобина.

Амниоцентез

Амниоцентез – это диагностическая процедура, при которой иглу через брюшную стенку матери вводят в полость плодного пузыря, туда, где околоплодные воды. Цель данной процедуры – забор околоплодных вод для исследования. Амниоцентез проводится под контролем ультразвукового исследования. Врач видит, куда вводится игла, поэтому опасности для плода нет. Исследование проводится после 26 недели беременности, то есть уже в третьем триместре, когда плод уже достаточно большой.

В околоплодных водах, взятых во время амниоцентеза, определяются следующие показатели, важные при резус-конфликтной беременности:

  • билирубин;
  • общий белок;
  • глюкоза;
  • креатинин;
  • плацентарные гормоны;
  • кислотно-щелочное равновесие вод.

Таким образом, амниоцентез позволяет оценить функцию всех основных органов и состояние обмена веществ плода. Так, билирубин повышается уже при легких формах гемолитической болезни плода, остальные параметры изменяются при более тяжелых формах данной болезни.

Амниоцентез при резус-конфликтной беременности проводится по следующим показаниям:

  • наличие критического титра антител;
  • резкое увеличение титра антител (в 4 раза) в течение 2 недель;
  • наличие у плода гемолитической болезни плода средней или тяжелой степени по данным других исследований;
  • сочетания признаков гемолитической болезни плода и повышения титра антител (любой степени);
  • если у женщины предыдущие беременности прерывались из-за резус-конфликта, а у плода при текущей беременности УЗИ выявило признаки гемолитической болезни.

Амниоцентез проводится при отсутствии противопоказаний (лихорадка у матери, угроза прерывания беременности, аномалии развития или опухоли матки, плацента, прикрепленная к передней стенке матки).


Кордоцентез

Кордоцентез – это процедура взятия крови из пуповины плода во время беременности. Так же как и при амниоцентезе, через переднюю стенку живота в беременную матку вводится игла, соединенная со шприцем. Процедура проводится после 24 недели беременности.

Кордоцентез позволяет определить следующие параметры, которые важны для оценки тяжести резус-конфликта:

  • группа крови;
  • резус-фактор;
  • гемоглобин;
  • эритроциты;
  • реакция Кумбса (выявляет антитела, прикрепленные к эритроцитам);
  • кислотно-щелочное состояние крови;
  • количество «молодых» эритроцитов (ретикулоцитов), то есть показатель, позволяющий оценить активность костного мозга плода;
  • гематокрит (соотношение количества клеток крови к ее жидкой части, которое определяет тяжесть гемолиза).

Кордоцентез не проводится всем беременным, так как возможны осложнения. Например, сама процедура может стать причиной резкого возрастания титра антител, вызвать раннее излитие околоплодных вод, отслойку плаценту, повреждение плода.

Течение беременности

Беременность при резус-конфликте называется иммуноконфликтной беременностью. Очень часто при такой беременности возникает токсикоз, есть риск выкидыша, замершей беременности, преждевременных родов. Данные состояния не связаны напрямую с конфликтом между матерью и плодом по резус-фактору, однако резус-сенсибилизация способствует развитию осложнений беременности, а патологическое течение беременности, в свою очередь, увеличивает шансы на иммунную реакцию материнского организма.

Беременность при резус-конфликте

В зависимости от данных обследования, беременную женщину с отрицательным резусом крови относят к одной из следующих групп:

  • беременная с отрицательным резусом крови, нет резус-конфликта (отсутствует титр антител);
  • беременная с отрицательным резусом крови, есть резус-конфликт (титр антител), отсутствует гемолитическая болезнь плода;
  • беременная с отрицательным резусом крови, есть резус-конфликт, есть гемолитическая болезнь плода.

Титр антител отсутствует только на первых месяцах первой беременности (если у плода положительный резус) и в тех случаях, если резус у ребенка тоже отрицательный. Также титр антител должен отсутствовать после профилактических уколов особых антител.

Замершая беременность

Замершая беременность или состояние, когда развитие плода останавливается, и он погибает, может возникнуть в результате резус-конфликта. Более точная причина замершей беременности в данном случае является гипоксия плода. Если гемолитическая болезнь вызывает разрушение большого количества эритроцитов плода, то мозг малыша недополучает кислород (эритроциты и являются переносчиками кислорода). В результате такого кислородного голодания нарушается развитие нервной системы плода, а это, в свою очередь, приводит к его гибели. Замершая беременность характеризуется тем, что у женщины внезапно пропадают признаки беременности на раннем сроке (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез) и позже 20 недели (шевеление плода в матке). Во время первой беременности, которая протекает с резус-конфликтом, замершая беременность возникает редко. Обычно замершая беременность возникает при высоком титре антител, что наблюдается при последующих беременностях.

Вероятность резус-конфликта

Чтобы определить вероятность резус-конфликта, необходимо выяснить «мощность» гена резус-фактора у отца и количество беременностей у резус-отрицательной матери. Необходимо, чтобы отец ребенка сдал кровь на резус-фактор, а также при необходимости генетический анализ на определении доминантности гена резус-фактора. Доминантный ген – это ген, который способен подавить другой признак, который передается по наследству.

Если у отца «слабый» или рецессивный ген резус-фактора, то вероятность развития резус-конфликтной беременности около 15 – 30%, а если ген доминантный («сильный») – 50 – 75%.

Беременность с резус-конфликтом может протекать по-разному, в зависимости от того, какая она по счету. Нормальная или физиологическая беременность (без риска для плода) возможна при резус-конфликте, если это первая беременность, и если женщине до беременности были введены необходимые средства для нейтрализации антирезус-антител.

Первая беременность

Если женщина впервые забеременела, то ее плоду не угрожает опасность неблагоприятных последствий резус-конфликта. Чаще всего антитела при первой беременности не образуются.

«Встреча» эритроцитов плода с иммунными клетками матери возникает только после родов, когда отделяется плацента. Иногда при первой беременности в течение вынашивания плода уровень антител против резус-фактора увеличивается, но титр антител невелик. Если имеется незначительное попадание крови плода в организм матери, то ее иммунная система защитится, образуя достаточное количество антител для нейтрализации эритроцитов плода, попавших в материнский кровоток. Однако этого количества будет недостаточно, чтобы вызвать гемолитическую болезнь плода. Кроме того, в течение трех месяцев после контакта с эритроцитами плода, материнский иммунитет вырабатывает лишь временные антитела класса IgM. При первой беременности эти иммуноглобулины образуются обычно ближе к родам. Такие антитела плацента задерживает, поэтому ребенок рождается здоровым, если нет других патологий.

Важно знать, что первой беременностью нужно считать не только запланированное зачатие, когда ребенок желанный, и женщина собирается его рожать. Если до первой желанной беременности женщина указывает на зачатия, окончившиеся прерыванием беременности (искусственный или самопроизвольный аборт), то текущая беременность будет считаться уже не первой, а вынашивание ребенка с положительным резусом будет протекать, как при второй или третьей беременности.

Вторая беременность

Когда женщина с отрицательным резусом беременеет во второй раз, то в ее крови уже присутствуют антитела против резус-фактора, которые могут пройти через плаценту и начать атаковать эритроциты плода. Однако такое может возникнуть только, если резус и второго ребенка будет положительным.

Есть 50% вероятность, что второй ребенок унаследует отрицательный резус от матери, и вторая беременность пройдет без резус-конфликта. Но, если и второй ребенок унаследовал ген резус-фактора от отца, то такая беременность пройдет для плода крайне неблагоприятно. Каждая последующая беременность увеличивает титр антител в крови. Вторая беременность может протекать нормально, если титр антител невысок или же плод может ощутить на себе воздействие небольшого количества антител (легкая степень гемолитической болезни плода). В то же время, если при первой беременности в крови у матери уже определялся титр антител, то вторая иммуноконфликтная беременность приведет к гемолитической болезни плода с большей долей вероятности.

Третья беременность

Если в течение первых беременностей женщине с отрицательным резус-фактором не было назначено профилактическое лечение, то с каждой последующей беременностью увеличивается риск неблагоприятных последствий резус-конфликта, то есть гемолитической болезни плода.

В тех случаях, когда врачи вводят необходимые препараты для нейтрализации антирезус-антител, то третья по счету беременность (включая и те, которые были прерваны) будет протекать нормально для плода с положительным резус-фактором. Если же плод при третьей беременности имеет отрицательный резус крови, то, независимо от профилактических мер и титра антител, опасности для ребенка не будет. Риск прерывания третьей беременности очень высок, если женщине не ввели вовремя иммуноглобулин для профилактики резус-конфликта.

Поздняя беременность

Поздняя беременность у женщины с отрицательным резусом сама по себе не является состоянием, которое повышает риск резус-конфликта, если женщина не делала абортов, и у нее не было выкидышей. Если у женщины после 35 – 40 лет нет серьезных болезней, например, сахарного диабета или хронических болезней легких, то первая беременность даже при наличии конфликта между матерью и плодом по резус-фактору не повлияет на здоровье малыша.

Если же женщина в 35 лет решила родить во второй раз, то необходимо, чтобы она прошла тщательное обследование. Ее кровь нужно исследовать, чтобы выявить титр антител. В тех случаях, когда первый ребенок родился с отрицательным резусом, зачавшая во второй раз женщина после 35 лет беспокоиться по поводу резус-конфликта не должна. В ее крови нет антител, ребенку не угрожает гемолитическая болезнь. В любом случае, врачи очень тщательно наблюдают всех беременных старше 35 лет, особенно, если они вынашивают ребенка впервые. Первая беременность в любом возрасте требует от организма женщины адаптации к новым условиям. Очень часто после 35 лет женский организм адаптируется хуже, развивается гестоз и другие нарушения во время беременности, которые могут повлиять на функцию плаценту и способствовать развитию резус-конфликта.

Какие препараты назначаются при подобной ситуации?

Проблема резус-конфликта между матерью и плодом решается посредством профилактики развития гемолитической болезни. Это значит, что самым важным моментом является профилактика воздействия антирезус-антител на эритроциты плода. Лечение препаратами малоэффективно, оно лишь частично позволяет предупредить последствия резус-конфликта, но саму проблему не решает.

Препараты при резус-конфликте

Профилактика последствий резус-конфликта для плода бывает:

  • неспецифическая – направлена на повышение адаптационных возможностей организма плода, но не на сами антирезусные антитела;
  • специфическая – предусматривает нейтрализацию эффектов антирезусных антител.

Десенсибилизирующей называют терапию, при которой проводится устранение сенсибилизации, то есть блокировка антител в крови у матери (их наличие и называется резус-сенсибилизацией).

Также все методы профилактики и лечения последствий резус-конфликта бывают инвазивными и неинвазивными. Инвазивный метод – это лечение, требующее проникновения к кровоток плода. Остальные методы, такие как назначение препаратов, считаются неинвазивными.

К методам лечения последствий резус-конфликта между матерью и плодом относятся:

  • неспецифическая десенсибилизация;
  • плазмаферез;
  • пересадка кожного лоскута;
  • лимфоцитотерапия;
  • внутриутробное переливание крови.

Неспецифическая десенсибилизация

Десенсибилизацией называют уменьшение чувствительности иммунной системы. Неспецифическая десенсибилизация - это мероприятия, которые направлены на подавление веществ, через которые реализуется иммунная реакция. Такая терапия нужна, для того чтобы уменьшить вероятность перехода крови плода в организм матери, а также на ускорение образования новых эритроцитов. Это все мероприятия, которые направлены на укрепление плаценты, улучшение кровообращения и сохранение беременности, профилактику развития гемолитической болезни плода. Многие средства способствуют повышению уровня гемоглобина плода, то есть они нужны, для того чтобы организм плода с легкостью начал создавать новые эритроциты.

К препаратам для неспецифической десенсибилизации относятся:


  • витамины (фолиевая кислота, витамин B, С);
  • глюкоза;
  • кальция глюконат (оказывает противоаллергическое, противовоспалительное действие);
  • препараты железа;
  • антигистаминные препараты (они уменьшают выраженность аллергических реакций, оказывают успокаивающее действие на нервную систему);
  • дипиридамол (улучшает кровообращение, благодаря расширению сосудов и разжижению крови);
  • эссенциале (улучшает функцию печени);
  • АТФ, кокарбоксилаза, актовегин (улучшают обмен веществ и питание тканей).                                                                                              

Некоторым беременным назначаются также препараты интерферона, чтобы укрепить иммунитет, ведь, если резус-конфликтная беременность осложнится вирусной инфекцией (а интерферон – это вещество, которое действует против вирусов), то функция плаценты нарушится. Плацента, плохо выполняющая свою функцию, станет причиной попадания крови ребенка в организм матери, а это усилит выработку антирезусных антител.

Плазмаферез

Плазмаферез – это очищение жидкой части крови (плазмы) и восстановление белкового состав крови, кислотно-щелочного равновесия и других важных параметров. Это временное замещение состава плазмы, который под действием резус-конфликта и других неблагоприятных факторов нарушился. Во время плазмафереза из сыворотки крови удаляются все вредные вещества, в том числе и антирезусные антитела. Таким образом, плазмаферез нормализует иммунную функцию, оказывает антиоксидантное действие, улучшает систему свертывания крови.

Процедура проводится в условиях больницы. У женщины забирается плазма с неправильным составом и всеми вредными продуктами, а вместо нее вводятся плазмозамещающие вещества, которые восстанавливают нормальный состав плазмы. Через одну вену кровь попадает в фильтр, очищается, а через другую беременной вводится уже отфильтрованная плазма.

Чтобы очистить сыворотку крови, требуется несколько процедур в течение беременности. Начинать плазмаферез нужно с ранних сроков беременности, уже на первом триместре. Каждые 2 недели процедуру повторяют и определяют титр антител. Иногда после первых процедур титр антител увеличивается, однако это считается хорошим признаком, так как означает, что в кровь поступили антитела, которые ранее были в межклеточной жидкости. То есть плазмаферез привел к вымыванию этих антител из тканей, и процедура эффективна, ее нужно продолжать.

Пересадка кожного лоскута

Врачами был разработан метод, который позволяет «отвлечь» антирезусные антитела от плода. Суть метода заключается в пересадке кожного лоскута отца ребенка на тело матери. Согласно иммунному механизму, антитела будут накапливаться в клетках кожного лоскута отца, так как будут принимать его за гены плода, к которым они направлялись изначально. В настоящее время пересадку кожного лоскута от супруга редко применяют, так как этот кожный участок для матери также является чужеродным. Ее иммунитет может начать с еще большим усердием атаковать все чужеродное, что вызовет увеличение титра антител и усугубит течение резус-конфликтной беременности.

Лимфоцитотерапия

Лимфоцитотерапия – это метод ослабления иммунной реакции материнского организма с целью сохранения беременности. Для проведения терапии у отца ребенка или у донора берут кровь, отделяют от крови лимфоцитарную массу (лимфоциты – иммунные клетки) и вводят беременной. Процедуру повторяют через месяц.

Внутриутробное переливание крови

Данная процедура проводится так же, как кордоцентез. В пуповину плода под контролем УЗИ вводится игла, соединенная со шприцем. Через эту иглу в пуповину вводят эритроцитарную массу, которая заменяет плоду разрушенные эритроциты.

Во время переливания крови плоду вводят также миорелаксанты – это средства, которые успокаивают плод, чтобы не возникло рефлекторного сокращения мышц. После этого уже в нужном количестве (в зависимости от уровня гемоглобина) вводят саму эритроцитарную массу. Эритроцитарная масса отличается от обычной крови тем, что в ней отсутствуют другие клетки крови (тромбоциты, лейкоциты). Это делается с целью предотвратить нежелательные последствия. Плоду вливают обычно эритроциты первой группы, то есть те, на которых отсутствуют белки групповой принадлежности. Кровь первой группы не вызовет дополнительной нагрузки на иммунную систему плода и матери.

Могут ли уколы иммуноглобулина помочь избежать данного состояния?

Самым главным способом профилактики резус-конфликта является введение беременной специфических иммуноглобулинов. Этот особый иммуноглобулин направлен исключительно на нейтрализацию эффектов антирезусных антител. Поскольку антитела направлены на так называемый D-антиген резус-фактора (это самый сильный участок данного фактора), то лечебные иммуноглобулины называются анти-D-иммуноглобулины. На первый взгляд вводить антитела при наличии антител – бессмысленно и даже опасно для плода. Однако данная терапия имеет следующий механизм действия. Вводимые донорские иммуноглобулины угнетают выработку антител материнским иммунитетом (если иммуноглобулинов в крови бывает много, то иммунитет прекращает продукцию собственных антител). Кроме того, введенные иммуноглобулины закрывают «места», к которым должны прикрепиться антирезусные антитела, чтобы разрушить эритроциты. Таким образом, анти-D-иммуноглобулины защищают эритроциты плода от повреждения.

Иммуноглобулин при резус-конфликте

Анти-D-иммуноглобулины вводят женщинам с отрицательным резусом крови в следующих случаях:

  • в течение 72 часов после родов, если у ребенка при рождении выявили положительный резус крови (это относится к первородящим беременным);
  • в течение 48 часов после самопроизвольного или искусственного аборта;
  • при наличии угрозы выкидыша после 12 недели беременности;
  • на 28 неделе беременности при отсутствии антирезусных антител;
  • после проведения таких диагностических процедур как амниоцентез, кордоцентез;
  • после любой хирургической процедуры на матке;
  • при возникновении кровотечений у матери до родов;
  • после процедуры наружного поворота плода (если перед родами плод располагается «ножками вперед», врач руками снаружи осуществляет его поворот в нормальное положение);
  • любая травма живота при беременности;
  • после внематочной беременности;
  • после замершей беременности.

Очень важно ввести дозу в нужный момент, пока материнский иммунитет не был раздражен эритроцитами плода. В этом и заключается суть специфической профилактики резус-конфликта между матерью и плодом посредством иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин вводится внутримышечно (в мышцу плеча) один раз. 1 доза иммуноглобулина нейтрализует последствия 30 мл плодовой крови, попавшей в кровоток матери. Если в течение беременности после введения первой дозы возникла ситуация, которая способствует перемещению новой порции эритроцитов плода в материнский кровоток, то женщине вводится еще одна доза, с учетом количества плодовой крови. Количество перемешенной плодовой крови определяется с помощью специального теста. Кровь матери исследуется по Клейхауэру. Эта проба позволяет выяснить количество эритроцитов плода в материнской крови.

О том, эффективной ли было введение иммуноглобулина или нет, можно узнать через 6 – 12 месяцев после укола. Если спустя год в крови у женщины не выявляется титра антител, значит профилактическое введение антирезус-D-иммуноглобулина оказалось успешным.

Планирование беременности

Планирование беременности необходимо всем женщинам, но особенно важен этот этап подготовки будущих родителей к появлению ребенка при разных резусах крови у мамы и папы. Чтобы предупредить возможные осложнения резус-конфликтной беременности, женщина должна еще до зачатия обратиться к врачу и пройти необходимое обследование в рамках планирования беременности. В период планирования беременности (за три месяца до запланированного зачатия) обоих супругов тщательно обследуют.

Планирование беременности у резус-отрицательной женщины, чей супруг имеет положительный резус, проводится точно так же, как и у всех остальных пар. Разница состоит лишь в том, что уже после зачатия до 12 недели надо выяснить резус плода и при необходимости провести профилактику гемолитической болезни плода.

Все женщины с резус-отрицательной кровью, должны знать, что первую беременность прерывать нельзя. Шансы родить здорового малыша велики именно при первой беременности, поэтому резус-отрицательным мамам нужно ее сохранить.

Если же женщины без резус-фактора часто делали аборты, а в ближайшее время планируют беременность, то, возможно, в их крови уже имеется довольно высокий уровень антител. Велика вероятность того, что зародыш при искусственно прерванных ранее беременностях имел положительный резус, ведь 80% людей имеют положительный резус крови и лишь 20% лишены этого фактора. По этой причине врачи изначально «настроены» на то, что при отрицательном резусе крови у женщин после аборта уже будут готовые атаковать плод антитела.

Когда готовиться к родам?

Резус-конфликтная беременность создает необходимость контроля за состоянием плода. Чем ближе к родам, тем больше плацента перестает на должном уровне выполнять свою фильтрующую функцию, она как бы «стареет», поэтому через пуповину в организм матери может перейти еще больше крови, а из организма матери к плоду еще больше антирезус-антител. Особенно это опасно при перенашивании беременности, поэтому самое важное при резус-конфликтной беременности – не допустить перенашивания беременности, то есть ситуации, когда роды не начинаются к 40 неделе.

Роды при резус-конфликте

Если при нормально протекающей беременности можно ждать, пока схватки начнутся сами, то есть не предпринимать никаких действий вплоть до 40 и даже 42 недели беременности, то при резус-конфликте это опасно. Поэтому чаще всего на 3638 неделе вынашивания малыша женщине проводят стимуляцию родов, не дожидаясь естественных схваток. Если при отрицательном резусе в крови у матери нет антител, то роды «планируют» к 40 неделе.

Показаниями к стимуляции родов на 38 неделе беременности являются:

  • критический уровень антител;
  • быстрое нарастание титра антител;
  • высокий уровень билирубина (билирубин является токсичным веществом, при его высокой концентрации повреждается нервная система плода);
  • признаки гемолитической болезни плода по данным УЗИ;
  • указание на рождение нежизнеспособного плода при предыдущей беременности вследствие резус-конфликта.
В отличие от многих других патологий беременности, при которых роды лучше осуществлять с помощью кесарева сечения, при резус-конфликте лучше рожать естественным путем.

Дело в том, что любое оперативное вмешательство на матке повышает шансы перехода эритроцитов плода в материнский кровоток, что усиливает раздражение иммунной системы матери и повышает титр антител. Для уже рожденного малыша это неопасно, но, если женщина собирается рожать еще, то кесарево сечение может увеличить титр антител, что будет представлять угрозу для плода при следующей беременности.

Кесарево сечение при резус-конфликтной беременности показано в следующих случаях:

  • тяжелая форма гемолитической болезни плода на сроке 3435 недель;
  • была проведена процедура внутриутробного переливание крови плоду;
  • развилась отечная форма гемолитической болезни плода (при этом неважно, какая неделя беременности).

Если было решено принять роды через влагалище (естественным путем), то врачи постараются как можно скорее вывести плод из матки. Это делается потому, что при гемолитической болезни малыша его медленное продвижение по родовым путям увеличивает риск кровотечений у плода. Чтобы ребенок быстрее появился на свет, производят рассечение промежности под местным обезболиванием (наркозом).

После рождения малыша им занимаются неонатологи (врачи, которые специализируются на лечении болезней новорожденных). Далее лечению подлежит уже не резус-конфликт, а гемолитическая болезнь новорожденного. Уже родившей женщине с отрицательным резусом положено введение иммуноглобулинов даже если плод родился здоровым.

Список литературы и библиографических ссылок:

  • En.Medicalmeds – Резус-фактор и резус-конфликт
  • Iliveok – Резус-конфликт во время беременности
  • Дуда В.И. - Акушерство
  • Савельева Г.М., Адамян Л.В., Курцер М.А. - Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации
  • Климов В.А, Чибисова И.В., Школа Л.И. Резус-конфликт и беременность
Арутюнян Мариам Арутюновна
Автор:
Специальность: Врач Кардиолог

Опубликовано: 18.4.2019

Дополнено: 27.4.2019

Просмотров: 424

Поделиться
Рекомендуем прочесть:

Комментировать или поделиться опытом:


Архивы:

Регистрация

Это займет у Вас меньше минуты

Ваша эл. почта
Придумайте пароль
Повторите пароль

Вход в профиль

Войдите при помощи профиля в социальной сети или ранее зарегистрированного профиля на сайте

Войти используя аккаунт Facebook Войти используя аккаунт Odnoklassniki Войти используя аккаунт VKontakte
Ваша эл. почта
Проверочный код
Вернуться к логину
Ваша эл. почта
Пароль
Я забыл пароль
Закрыть