Маммолог. Чем занимается данный специалист, какие исследования производит, какие патологии лечит?

Кто такой маммолог?

Маммолог – врач-специалист по болезням молочных желез. Маммолог (от латинского слова «mamma» – молочная железа) занимается воспалительными, дисгормональными и опухолевыми заболеваниями молочной железы.
 
Необходимость во враче, который занимался бы исключительно патологией молочной железы, возникла, в первую очередь, в связи с распространенностью рака молочной железы, который чаще всего обнаруживали на такой стадии, когда лечение оказывалось неэффективным.
 
Официально в России данная врачебная специальность не зарегистрирована. Чтобы получить квалификацию маммолога, кроме высшего медицинского образования, врач должен иметь основную специальность по одному из трех направлений - гинекология, хирургия, онкология.
После этого врач проходит переподготовку по теме «Маммология» и получает право работать маммологом. Таким образом, услуги маммолога предоставляются врачами, которые в своей работе постоянно встречаются с патологией молочной железы.
 
Среди врачей-маммологов выделяют следующих специалистов:

• онколог-маммолог – занимается профилактикой, диагностикой и лечением злокачественных опухолей молочной железы;
• хирург-маммолог – занимается патологией молочной железы, которая требуют оперативного вмешательства (доброкачественные опухоли, узловая мастопатия, маститы и другие болезни);
• гинеколог-маммолог – занимается дисгормональными болезнями молочной железы;
• рентгенолог-маммолог – осуществляет такие диагностические исследования как маммография и томосинтез (рентгенологические исследования молочной железы);
• УЗИст-маммолог – проводит ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы.

«Рентгенолог-маммолог» и «маммолог-УЗИст» это не официальные названия специальностей, а лишь указание на то, что данные врачи-радиологи имеют глубокие познания о признаках патологии молочной железы, которые можно выявить с помощью рентгенологического или ультразвукового исследований.
 
Маммолог работает в следующих учреждениях:

• женская консультация – в качестве акушера-гинеколога, который прошел тематическое усовершенствование по патологии молочной железы;
• онкологические центры (институты) – в качестве онколога, хирурга, рентгенолога или врача ультразвуковой диагностики (УЗИста), которые работают в маммологическом отделении;
• маммологические центры – узкоспециализированные медицинские центры, где работают маммологи-хирурги, маммологи-онкологи, маммологи-гинекологи (в том числе гинекологи-эндокринологи), а также врачи-диагносты (рентгенологи и УЗИсты).

Чем занимается маммолог?

Маммолог занимается выявлением и лечением различной патологии молочной железы, проводит профилактику злокачественных опухолей молочной железы, а также реабилитацию женщин после проведенного лечения. Некоторые хирурги-маммологи также занимаются эстетическими проблемами, связанными с молочной железой, осуществляют пластические операции и протезирование.
 
В обязанности маммолога входит:

• выявление факторов риска рака молочной железы;
• проведение полноценного профилактического обследования молочных желез (маммологический скрининг);
• обучение женщин самообследованию молочных желез;
• диспансеризация (взятие на учет и активное наблюдение) женщин с любой патологией молочной железы;
• выявление рака на ранних стадиях;
• проведение уточняющей диагностики (рентгенологи и УЗИсты);
• лечение болезней молочной железы у женщин;
• лечение дисгормональных болезней грудных желез у мужчин. 

Маммолог лечит следующие болезни молочной железы:

• доброкачественные опухоли молочной железы (липома, фиброаденома);
• внутрипротоковая папиллома;
• липогранулема;
• кисты молочных желез;
• мастопатия (доброкачественная дисплазия молочной железы);
• рак молочной железы;
• рак Педжета;
• гинекомастия;
• галакторея;
• мастодиния (болезнь Купера);
• дуктэктазия;
• мастит;
• травмы молочной железы;
• врожденные аномалии развития молочной железы;
• проблемы, связанные с лактацией (выделением молока) и грудным вскармливанием;
• болезнь Мондора.

Доброкачественные опухоли молочной железы

Доброкачественные опухоли молочной железы встречаются чаще всего в возрасте от 15 до 35 лет. Они состоят из тканей, которые имеются в молочной железе, никак не влияют на общее состояние женского организма, не образуются вновь после их удаления.
 
Основной причиной доброкачественных опухолей считается гормональный дисбаланс, так как в молочной железе имеется множество рецепторов (чувствительных нервных окончаний), которые очень чутко реагируют на любое превышение уровня гормонов, особенно эстрогена, прогестерона и пролактина.
 
К доброкачественным опухолям молочной железы относятся:

• аденома – опухоль из железистой ткани, выделяющей грудное молоко;
• фиброма – опухоль из соединительной ткани (составляющей опорный каркас органа);
• фиброаденома – опухоль, которая состоит из железистой и соединительной ткани в равных пропорциях;
• липома – опухоль их жировой ткани (жировик).

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковая папиллома (бородавка) – это доброкачественная опухоль, которая образуется из эпителиальных (выстилающих изнутри) клеток протоков молочных желез. Внутрипротоковая папиллома имеет свои особенности. Ее практически невозможно обнаружить во время ощупывания молочной железы, но она проявляется частыми кровянистыми выделениями их соска, что очень пугает женщину. Из-за данного симптома внутрипротоковая папиллома получила название «кровоточащая молочная железа».

Липогранулема молочной железы

Липогранулема (олеогранулема) – это ограниченный от здоровой ткани невоспалительный некроз (омертвение) жировой клетчатки молочной железы. Часто возникает после ушиба молочной железы, операции или уколов в железу. Иногда наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
 
Липогранулема определяется как опухолевидное образование, которое спаяно с кожей. Длительное существование липогранулемы способствует образованию рубцовой ткани и может вызывать втяжение соска.

Кисты молочных желез

Киста – это образование с тонкими стенками, которая содержит жидкость. Стенки кисты состоят из клеток, которые способны вырабатывать жидкость (секрет). Если клетки содержат рецепторы к гормонам, то при каждом гормональном всплеске во время менструальных циклов киста может увеличиваться и уменьшаться в размерах. Если же клетки не имеют сходства с железистыми клетками молочной железы, то увеличение кисты происходит в течение многих лет. Очень редко в молочной железы образуются паразитарные кисты – кисты, формирующиеся вокруг паразита.

Мастопатия

Мастопатия (доброкачественная дисплазия молочной железы) – гормональное заболевание молочной железы. При мастопатии в молочной железе происходят те же изменения, что и в нормальных физиологических условиях в каждую фазу менструального цикла, однако все процессы протекают слишком активно. Женские половые гормоны стимулируют образование протоков и соединительной ткани (рубцовой ткани). В результате новообразованные и длинные млечные протоки легко закупориваются растущей рубцовой тканью и формируются узловые образования или кисты.
 
В зависимости от распространенности, мастопатия бывает:

• узловая – обнаружен один или несколько узлов;
• диффузная – изменения возникают во всей молочной железе. 

В зависимости от преобладающего элемента, мастопатия бывает:

• фиброзная – мастопатия за счет разрастания соединительной ткани в железе;
• аденозная (аденоматозная) – увеличение долек, то есть мастопатия за счет железистого компонента;
• кистозная – мастопатия, с образованием гроздевидных полостей с жидкостью внутри. 

Чаще всего встречаются смешанные формы.

Рак молочной железы

Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, которая, в основном, имеет наследственную причину и развивается при наличии благоприятных факторов (факторы риска).
 
Существуют следующие факторы риска развития рака молочной железы:

• рак молочной железы у матери, особенно, если он возник до 60 лет;
• рак молочной железы у двух родственниц;
• обнаружение мутации в генах BRCA1 и BRCA2 (Breast Cancer – рак груди);
• начало менструации до 13 лет;
• первые роды после 30 лет;
• отсутствие родов;
• частые аборты;
• отказ от кормления грудью;
• менопауза до 50 лет;
• наличие доброкачественной опухоли молочной железы;
• наличие заболеваний женских половых органов;
• потребление алкоголя.

Рак Педжета

Рак Педжета – это злокачественная опухоль соска и прилежащей к нему пигментированной кожи (ареолы) молочной железы. Опухоль проявляется покраснением, экземой (зуд, сыпь, жжение, мокнутие) и изъязвлением соска. Иногда образуются чешуйки, которые напоминают псориаз. Данный вид рака встречается и у женщин, и у мужчин.

Галакторея

Галакторея – это молочные выделения, которые наблюдаются у небеременных женщин и у мужчин. Причина таких выделений – гормональные изменения, связанные с гипофизом, щитовидной железой или надпочечниками. Иногда галакторея является побочным эффектом при приеме некоторых лекарственных препаратов. Результат всех этих заболевания один – высокий уровень гормона гипофиза пролактина, стимулирующего образование молока в молочных железах.

Гинекомастия

Гинекомастия – это увеличение грудных желез у мужчин. Данная патология является следствием эндокринных расстройств, поэтому ею чаще всего занимаются эндокринологи и андрологии, однако, в связи с имеющимся риском развития рака молочной железы у мужчин (обычно в преклонном возрасте), гинекомастия также входит в сферу деятельности маммолога.

Мастодиния (болезнь Купера)

Мастодиния – это чувство распирания в молочных железах, возникающее в предменструальный период и исчезающее после начала менструаций.

Дуктэктазия

Дуктэктазия – это расширение (эктазия) крупных протоков (дуктус) молочной железы, расположенных ближе к соску. Причина расширения – хронический воспалительный процесс. Дуктэктазия чаще наблюдается у женщин преклонного возраста, когда в молочной железе начинаются инволютивные процессы (обратное развитие органа).

Мастит

Мастит (от греческого слова «мастос» – грудь, сосок) – воспаление молочной железы. Причина маститов – инфекция, которая проникает в молочную железу (обычно через сосок). Иногда под маской мастита протекает рак молочной железы (воспалительная форма рака).
 
Мастит может быть вызван следующими возбудителями:

• неспецифические микроорганизмы – стафилококки и стрептококки;
• специфические микроорганизмы – бледная трепонема (возбудитель сифилиса), микобактерия туберкулеза, актиномицеты (грибки, вызывающие актиномикоз).

Проблемы, связанные с лактацией (выделением молока) и кормлением грудью

К маммологу обращаются также, если после родов процесс кормления грудью затруднен или вызывает болезненные ощущения. В данном случае женщину наблюдает маммолог-гинеколог, который работает в женской консультации при роддоме.
 
К нарушению лактационной функции относятся:

• Молочная лихорадка (лактационный мастит) – развивается на 3 – 5 день после родов из-за застоя молока, которое начинает всасываться обратно. Всосавшееся обратно молоко обладает пирогенными свойствами, то есть может стать причиной повышения температуры. В отличие от инфекционных маститов, молочная железа при этом не уплотняется.
• Гипогалактия (галактос – молоко) – недостаточное количество молока у женщины;
• Агалактия – полное отсутствие молока в молочных железах после родов;
• Трещины на сосках – мелкие линейные дефекты или разрывы на коже соска и вокруг него. Трещины возникают, если кожа сосков пересушена некоторыми косметическими средствами (на основе спирта), или кормящая мать не соблюдает правил гигиены до и после кормления.

Врожденные аномалии развития молочной железы

Пороками развития молочных желез обычно занимаются хирурги-маммологи, так как для их исправления требуется хирургическое вмешательство.
 
К врожденным порокам молочной железы относятся:

• амастия – обе молочные железы отсутствуют;
• мономастия – имеется только одна молочная железа;
• полимастия – имеются дополнительные соски или доли молочной железы.

Травмы молочной железы

Травма молочной железы представляет собой ушиб мягких тканей, то есть вызывает отек, синюшность и боль в молочной железе. В некоторых случаях в молочной железе возникает кровоизлияние (гематома), которое быстро распространяется по всей железы, в связи со слабой возможностью органа ограничивать этот процесс.

Болезнь Мондора

Болезнь Мондора – это воспаление поверхностных вен переднего или бокового отделов грудной клетки, а также в области молочной железы. Данная патология представляет интерес для маммолога, так как, воспаляясь, вены и кожа над ними стягиваются, что напоминает стягивание кожи над молочной железой при раке.

Как проходит прием маммолога?

Прием маммолога проводится у женщин в определенные дни менструального цикла. Женщина должна записаться к маммологу с тем расчетом, чтобы день визита приходился на 5 – 12 день цикла (считать нужно с первого дня менструаций). Дело в том, что после овуляции (через 13 – 14 дней после начала менструации) молочные железы несколько отекают и становятся чуть плотнее обычного, что связано с гормональными изменениями. Обследование в эти дни может привести к ложноположительным результатам. Это правило относится к женщинам репродуктивного возраста. После менопаузы можно обращаться в любой день.

На приеме маммолог выполняет следующие действия:

• расспрашивает пациентку о ее жалобах;
• задает вопросы, чтобы выяснить имеются ли у нее факторы риска рака молочной железы;
• проводит осмотр и ощупывание молочных желез;
• назначает необходимые анализы;
• направляет на необходимые инструментальные исследования. 

Кабинет маммолога находится на светлой стороне здания, так как для осмотра и обследования нужно естественное освещение, жалюзи во время осмотра прикрываются.
 
Маммолог на приеме задает следующие вопросы:

• В каком возрасте была первая менструация?
• Когда была последняя менструация?
• Какова длительность и регулярность менструального цикла?
• В каком возрасте началась менопауза?
• Сколько было беременностей?
• Сколько было родов?
• Сколько было абортов?
• В каком возрасте были первые роды?
• Достаточно ли молока образовывалось в молочных железах в период кормления грудью?
• Наблюдались ли в семье случае рака молочной железы?
• Переносила ли женщина или имеются ли в настоящий момент такие заболевания как киста яичников, миома или полип матки, эндометриоз, дисфункция яичников или бесплодие?
• Переносила ли женщина операции на молочной железе?
• Наблюдались ли у женщины маститы или ушибы молочной железы?
• Принимает ли женщина противозачаточные таблетки или гормональные препараты?
• Переживала ли женщина в прошлом (или имеется ли у нее в настоящий момент) сильный стресс, связанный с личной жизнью, семьей, работой и так далее?
• Употребляет ли женщина алкоголь в большом количестве и/или регулярно? 

После расспроса маммолог просит женщину раздеться до пояса, чтобы провести осмотр и пальпацию (ощупывание) молочной железы и местных лимфатических узлов (они увеличиваются при раке или мастите).
 
Осмотр и ощупывание молочной железы проводят в положении стоя и лежа (для этого в кабинете маммолога имеется кушетка). В обоих положениях визуально оцениваются симметрия и размеры железы. Маммолог пальпирует молочную железу ладонной поверхностью и подушечками четырех пальцев, сложенных вместе (большой палец слегка отводится).
 
Маммолог использует следующие модели ощупывания молочной железы:

• по квадрантам – молочная железа условно делится на четыре квадранта (равные области), которые исследуются поочередно, начиная с верхненаружного квадранта, после чего пальпируется верхневнутренний, нижненаружный и нижневнутренний квадранты;
• по спирали – ощупывание проводится по окружности, начиная с центра (соска) по условным кругам;
• по радиальным линиям – молочная железа ощупывается по условным линиям, идущим от соска в виде спиц в колесе;
• движениям вверх и вниз - маммолог ощупывает железу по воображаемым вертикальным линиям снизу вверх и сверху вниз. 

Ощупывание проводится в следующих позициях:

• руки пациентки расположены на бедрах, расслаблены в плечевых суставах – в таком положении грудные мышцы расслабляются, и врачу легче прощупать глубоко расположенные образования и лимфоузлы;
• руки пациентки приподняты и заведены за затылок – в такой позиции натягиваются связки молочной железы, и можно заметить участки втяжения кожи над железой (является признаком рака, однако может наблюдаться и при незлокачественных процессах). 

Обе позиции применяются при осмотре стоя и лежа.
 
Маммолог описывает следующие особенности опухоли или узла молочной железы:

• Размер. Размер оценивается не субъективно, а с помощью сантиметровой ленты или пластикового циркуля.
• Локализация. Описания расположения патологических изменений проводится по схеме циферблата часов (например, на 6 часах, на 12 часах) или указывается название квадранта молочной железы, где прощупывается образование (верхневнутренний, верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний).
• Болезненность. Если патологический очаг «болит», то, скорее всего, он имеет доброкачественную природу (раковая опухоль на ранней стадии не вызывает боли).
• Консистенция и уплотнение. Считается, что раковая опухоль имеет каменистую плотность, однако в некоторых случаях она может определяться как очаг с желеобразной консистенцией. Если же пальпируется мягкое, легко сжимающееся образование, то, скорее всего, это киста.
• Форма. Для описания формы маммолог оценивает ровность или неровность контуров образования. Чем больше неровностей по краям, тем больше вероятность, что узел злокачественный.
• Связь с окружающими тканями. Связь определяется подвижностью узла, то есть возможностью сместить его во время ощупывания. Злокачественные узлы отличаются неподвижностью.
• Изменения кожи над молочной железой. Описываются такие изменения как покраснение, синюшность, припухлость, втяжение или изъязвление кожи. 

Длительность ощупывания не зависит от опытности врача-маммолога. Хороший маммолог всегда долго и тщательно ощупывает железы и лимфоузлы, так как маленькие образования не всегда легко нащупать.
 
Маммолог назначает следующие анализы:

• Общий анализ крови. С помощью данного анализа маммолог может заподозрить скрыто протекающий злокачественный процесс в молочной железе. На наличие рака могут указывать такие изменения как выраженное увеличение количества лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или анемия (низкий уровень гемоглобина и/или эритроцитов). Это неспецифичные признаки, то есть они могут наблюдаться при различной патологии.
• Биохимический анализ крови. Особое внимание маммолог обращает на активность печеночных ферментов, уровень билирубина и белков крови. Изменение этих показателей может быть следствием патологии печени, а она не только участвует в регулировке активности женских половых гормонов, но и первая «берет на себя удар» при раке молочной железы (рак молочной железы, в первую очередь, метастазирует в печень).
• Анализ крови на уровень гормонов. На молочную железу действуют практически все гормоны, которые выделяются в организме. Некоторые действуют на железу прямо, так как в ней есть для этих гормонов рецепторы, а другие – опосредовано, то есть через повышение или понижение уровня тех гормонов, которые могут прямо воздействовать на молочную железу. Основную информацию о гормональных болезнях молочных желез дают эстроген, прогестерон и пролактин, однако важно исключить любую эндокринную патологию, поэтому маммолог может назначить анализы на другие гормоны. Важным является также уровень глобулина, связывающего половые гормоны (секс-стероид-связывающий гормон), который вырабатывается в печени.
• Анализ на мутации в генах BRCA1и BRCA2 (Breast Cancer – рак груди). В норме эти два гена ответственны за сдерживание процессов излишнего деления клеток молочной железы, особенно во время полового созревания и беременности. При «поломке» этих генов деление клеток плохо контролируется, нарушается процесс естественной гибели устаревших клеток. В результате клетки со «сломанными» хромосомами не удаляются из железы. Такая хромосомная нестабильность и приводит к раку молочной железы.
• Серологический анализ крови. Анализ выявляет наличие антител к возбудителям специфических маститов, то есть маститов, вызванных сифилисом, туберкулезом и актиномикозом.
• Бактериологическое исследование. Бактериологический анализ представляет собой посев материала, полученного во время диагностической или лечебной пункции (прокол железы иглой), на питательную среду. Исследование позволяет выявить конкретного возбудителя мастита и определить его чувствительности к антибиотикам.

Прием маммолога, помимо обследования женщин с конкретными жалобами, проходит в рамках маммологического скрининга. Скрининг – это профилактические мероприятия, позволяющие выделить женщин, которым требуется особое внимание маммолога.
 
Маммологический скрининг имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентки. До 2012 года возрастные группы делились на женщин до и после 40 лет, однако с каждым годом рак «молодеет», поэтому осторожность стали проявлять даже у молодых женщин, особенно при наличии факторов риска рака молочной железы. Женщины, имеющие факторы риска, должны проходить осмотр у маммолога 2 раза в год, при отсутствии факторов риска до 35 лет – раз в год или раз в 2 года. Для женщин старше 35 – 40 лет обязателен поход к маммологу раз в год, даже при отсутствии жалоб.
 

Что включает маммологический скрининг у женщин младше 35 лет?	Что включает маммологический скрининг у женщин старше 35 лет?
расспрос женщин для выявления факторов риска рака молочной железы; мануальное (ручное) обследование молочных желез; УЗИ, если имеются факторы риска, но отсутствуют изменения в молочной железе; УЗИ и маммографию при обнаружении изменений в молочной железе во время мануального обследования.	расспрос женщин для выявления факторов риска рака молочной железы; мануальное (ручное) обследование молочных желез; маммография каждые 1,5 года, даже при отсутствии изменений в молочной железе; анализ крови на ДНК для выявления мутации генов, если в семье имелись случаи рака молочной железы; выработка плана наблюдения и лечения, если обнаружены мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

С какими симптомами обращаются к маммологу?

К маммологу обращаются не только женщины, у которых есть жалобы со стороны молочных желез, но и те, у которых ничего не болит. Последняя группа пациенток составляет подавляющее большинство женщин, которых принимает маммолог. Именно в этом состоит специфическая работа данного специалиста – выявить болезнь до возникновения симптомов. Дело в том, что наличие явных проявлений опухолей молочной железы, в основном, означает, что болезнь уже «пустила корни». Кроме того, многие опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, «не выдают» себя, то есть протекают без жалоб.
 
Важно знать, что к маммологу можно и нужно обращаться не только в возрасте 35 – 40 лет и при наличии проблем, но и в период полового созревания, так как молочная железа требует такого же внимания, как менструальный цикл.
Дело в том, что молочная железа реагирует на любое гормональное изменение в организме, особенно у женщин, у которых этот орган еще не выполнил своей основной функции – кормление младенца. С этой точки зрения поход к маммологу приравнивается к походу к гинекологу.
 

Симптом	Механизм возникновения	Какие исследования производят для диагностики причин симптома?	О каком заболевании может свидетельствовать симптом?
Боль или болезнен-ность в молочной железе	отечность молочной железы, вызванная воспалительным процессом или задержкой жидкости при гормональном дисбалансе; при высоком уровне эстрогенов в молочной железе увеличивается количество протоков, которые легко преобразуются в кисты; процесс распада раковой опухоли в молочной железе сопровождается выделением веществ, вызывающих воспалительную реакцию в виде отека; прорастание раковой опухоли в кожу вызывает ее изъязвление.	осмотр и ощупывание железы; УЗИ молочных желез и местных лимфоузлов; маммография; томосинтез; дуктография (рентгеноконтрастное исследование протоков); маммосцинтиграфия (радиоизотопное исследование); диагностическая пункция; биопсия (взятие кусочка патологической ткани); анализ крови на онкомаркеры; анализ крови на мутантные гены рака молочной железы; общий анализ крови и биохимический анализ крови; магнитно-резонансное исследование (МРТ).	фиброаденома; мастодиния (болезнь Купера); внутрипротоковая папиллома; мастопатия; дуктэктазия; кисты; рак молочной железы (на поздних стадиях); травма молочной железы; мастит; болезнь Мондора.
Уплотнение молочной железы	уплотнение всей молочной железы чаще возникает вследствие разрастания соединительной ткани в молочной железе при нарушении гормонального баланса, реже – при распространенном раке.	ощупывание молочной железы; маммография; УЗИ молочной железы; маммосцинтиграфия; томосинтез; диагностическая пункция; цитологическое исследование; томосинтез; анализ на гормоны; анализ на онкомаркеры.	мастопатия; рак молочной железы.
Наличие образования в молочной железе (по данным ощупы-вания)	злокачественный процесс в молочной железе в виде узла; разрастание железистой или соединительной ткани с формированием полостей, заполненных жидкостью и плотных узелков; ограниченное разрушение жировой ткани железы или скопление крови вследствие травмы; воспаление молочной железы на ограниченном участке.	УЗИ молочной железы; маммография; дуктография; томосинтез; МРТ; диагностическая пункция; цитологическое исследование; биопсия; гистологическое исследование; маммосцинтиграфия; общий и биохимический анализ крови; анализ на онкомаркеры; анализ на мутации в генах BRCA1 и BRCA2; анализ на гормоны; серологический анализ крови; бактериологический анализ; анализ на BRCA1 и BRCA2.	доброкачественные опухоли (фиброаденома, липома); липогранулема; кисты молочной железы; рак молочной железы; мастопатия; мастит; травмы молочной железы.
Асим- метрия молочных желез
Выделения из обоих сосков, напоми-нающие молоко	при высоком уровне пролактина у небеременных женщин или у мужчин в молочной железе стимулируется выработка грудного молока или жидкости, которая напоминает молоко.	ощупывание молочной железы; УЗИ молочной железы; маммография; дуктография; диагностическая пункция; цитологическое исследование выделения из сосков; МРТ; общий и биохимический анализ крови; анализ крови на гормоны; онкомаркеры.	гинекомастия; галакторея; травма молочной железы; мастит; киста молочной железы; метастатическая опухоль молочной железы (при раке легкого, раке почки).
Выделения из одного или двух сосков (бесцвет-ные, желто-ватые, зеленые, коричневые)	временная гормональная перестройка организма во второй фазе менструального цикла; гормональные изменения в молочной железе, вызывающие расширение ее протоков и образование кист; усиленное сокращение протоков во время сексуального возбуждения; воспалительный процесс в молочной железе, с образованием гноя.	прощупывание молочной железы; УЗИ молочной железы; диагностическая пункция; цитологическое исследование выделений; маммография; томосинтез; дуктография; общий и биохимический анализ крови; анализ на онкомаркеры; анализ на гормоны; серологический анализ крови; бактериологический анализ выделений; анализ на BRCA1 и BRCA2.	мастопатия; дуктэктазия; мастит; рак молочной железы (воспалительная форма).
Кровянис-тые выделения из соска	изъязвление или разрыв сосудов раковой опухоли, которая образовалась в протоках молочной железы; травматизация кожи соска во время кормления грудью и повреждение мелких кожных сосудов; изъязвление бородавки, которая образовалась в протоке молочной железы.		внутрипротоковая папиллома; травма молочной железы; мастит; трещины сосков; рак молочной железы.
Втяжение соска	разрастание рубцовой ткани вокруг соска нарушает его анатомическое строение и втягивает его внутрь.	осмотр и ощупывание молочной железы; УЗИ молочной железы; маммография; дуктография; томосинтез; МРТ; маммосцинтиграфия; диагностическая пункция; биопсия; цитологическое и гистологическое исследования; анализ на гормоны; анализ на онкомаркеры; общий и биохимический анализ крови; серологический анализ крови; бактериологическое исследование; анализ на мутации в генах BRCA1 и BRCA2.	врожденная особенность; мастит (при туберкулезе и актиномикозе); мастопатия; рак молочной железы рак Педжета; длительное кормление грудью; травма молочной железы.
Втяжение кожи над молочной железой («апель-синовая корка»)	укороченные вследствие патологического процесса связки молочной железы «тянут» и фиксируют в таком положении участок кожи, с которым они связаны.	осмотр и ощупывание молочной железы; маммография; дуктография; ультразвуковое исследование молочной железы; томосинтез; маммосцинтиграфия; МРТ; диагностическая пункция; биопсия молочной железы; цитологическое и гистологическое исследование; анализ на онкомаркеры; бактериологическое исследование; серологический анализ крови; анализ на BRCA1 и BRCA2.	рак молочной железы; липогранулема; болезнь Мондора; мастопатия; мастит.
Изменение цвета кожи молочной железы	синюшность кожи может быть следствием сдавления сосудов и нарушения кровообращения; покраснение возникает при увеличении притока крови к коже молочной железы.	осмотр и ощупывание молочной железы; ультразвуковое исследование; маммография; диагностическая пункция; биопсия молочной железы; гистологическое и цитологическое исследование; общий и биохимический анализ крови; серологический анализ крови.	мастит; рак молочной железы; рак Педжета; доброкачественные кожные опухоли; дерматиты; травма молочной железы.
Утолщение, изъязвление кожи молочной железы и/или области соска	хронический патологический процесс в молочной железе или на коже, которая ее прикрывает, вызывает либо разрушение кожного покрова, либо его утолщение.
Увеличение размеров молочной железы у женщин	отек и венозный застой в молочной железе, вызванный склонностью к задержке жидкости в предменструальный период (двустороннее увеличение); увеличение количества железистого компонента молочной железы или образование кист при гормональном дисбалансе (одностороннее или двустороннее увеличение); воспалительный отек молочной железы (одностороннее увеличение); кровоизлияние в молочную железу (обычно одностороннее увеличение).	осмотр и ощупывание молочной железы; УЗИ молочной железы; анализ крови на гормоны; общий и биохимический анализ крови; серологический анализ крови.	мастодиния; мастопатия; мастит; травма молочной железы.
Увеличение грудных желез у мужчин	высокий уровень женских половых гормонов у мужчин стимулируют рост и развитие железистой ткани и протоков в мужских молочных железах.	осмотр и ощупывание грудных желез; ультразвуковое исследование; анализ на гормоны; общий и биохимический анализ крови; анализ на онкомаркеры.	гинекомастия; рак молочной железы у мужчин.

Какие исследования проводит маммолог?

Маммолог проводит инструментальные и лабораторные методы исследования не только если обнаружил изменения во время осмотра и пальпации, но и в рамках маммологического скрининга. Если маммолог выявил у женщины явные симптомы рака молочной железы или же проявления, которые вызывают подозрения на рак, то маммолог должен в течение 8 – 10 дней провести полное обследование женщины. Какое именно исследование назначит маммолог, зависит от возраста и предположительного диагноза, который предстоит уточнить или исключить. Маммолог может назначить несколько инструментальных исследований.

Исследование	Какие патологии выявляет?	Как проводится?
Маммография	фиброаденома; липома; внутрипротоковая папиллома; киста молочной железы; дуктэктазия; мастопатия; рак молочной железы.	Маммография представляет собой рентгенологическое исследование молочной железы. Маммография проводится в первую фазу менструального цикла где-то между 5 – 6 и 12 днями цикла, так как во второй фазе молочные железы набухают и становятся болезненными. Исследование проводится в вертикальном положении женщины (стоя или сидя). Каждая молочная железа поочередно прижимается между двумя пластинами маммографа (аппарат для маммографии). Изображение может быть сохранено в двух формах - пленочной (изображение сразу печатается на пленку) или цифровой (изображение посылается в компьютер).
Ультразвуковое исследование молочной железы	фиброаденома; липома; внутрипротоковая папиллома; липогранулема; киста молочной железы; мастопатия; мастодиния; дуктэктазия; рак молочной железы; гинекомастия.	Ультразвуковое исследование лучше всего проводить в первую неделю менструального цикла, чтобы избежать ложноположительных результатов, связанных с гормональными изменениями в молочных железах после овуляции (во вторую фазу). Во время исследования женщина ложится на кушетку, на молочные железы наносится гель, облегчающий скольжение ультразвукового датчика. Ультразвуковой датчик устанавливают над кожей молочной железы, перемещая его для получения изображений разных отделов молочных желез. УЗИ позволяет также оценить состояние местных лимфоузлов.
Дуктография	дуктэктазия; внутрипротоковая папиллома; мастопатия; рак молочной железы.	Дуктография – это рентгенологическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного раствора через сосок. Перед введением вещества область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле выделяемого из соска находят отверстие молочного протока и на глубину приблизительно 5 мм вводят иглу. Через иглу начинают вводить контрастное вещество (верографин или урографин), после чего производят серию рентгеновских снимков, на которых виден весь путь прохождения вещества по протокам.
Томосинтез	фиброаденома; кисты молочной железы; рак молочной железы.	Томосинтез – это рентгенологическое исследование, при котором рентгеновские лучи облучают молочную железу по дуге. В результате после компьютерной обработки, маммолог получает тонкие срезы железы. Во время исследования женщина стоит или сидит, каждая грудь поочередно прижимается между стеклом и приемником сигнала, при этом дискомфорт от сдавления значительно меньше, чем при маммографии.
Диагностическая пункция	фиброаденома; внутрипротоковая папиллома; кисты; рак молочной железы; рак Педжета; мастит; мастопатия; травмы молочной железы; гинекомастия.	Диагностическая пункция – это прокол ткани молочной железы под контролем ультразвукового исследования. Цель пункции – получить материал для цитологического исследования. Полученный материал выдавливается на предметное стекло и отправляется в лабораторию.
Цитологическое исследование		В качестве материала для цитологического исследования молочной железы могут быть использованы выделения из соска или пунктат (жидкость, полученная во время диагностической пункции). Чтобы собрать выделения из соска, молочную железу в ареолярной (пигментированной) области сжимают одной рукой между большим и указательным пальцем. Второй рукой около соска держат предметное стекло на небольшом расстоянии. Чтобы взять мазок-отпечаток, предметное стекло прикладывают к изъязвленной поверхности соска. Цель исследования – выявить состав полученной жидкости. При злокачественном образовании выявляют атипичные (раковые) клетки и эритроциты, при внутрипротоковой папилломе – эритроциты, при мастите – лейкоциты и фиброциты.
Биопсия молочной железы	рак молочной железы; рак Педжета фиброаденома; липома; внутрипротоковая папиллома; липогранулема; рак молочной железы; мастопатия; мастит.	Биопсия – это прижизненный забор ткани для гистологического исследования. Биопсию можно провести с помощью скальпеля или ножниц под местной анестезией, если опухоль проросла в кожу (инцизионная биопсия). Если же образование расположено глубоко, то проводят рассечение кожи и подкожной клетчатки, а после выделения части опухоли накладывают швы (открытая биопсия). Биопсию можно провести специальной толстой иглой (трепан-игла), которую вводят вращательными движениями до опухоли (трепан-биопсия). Полученный материал помещают в формалин и отправляют в лабораторию.
Гистологическое исследование		Для гистологического исследования можно использовать материал, полученный во время биопсии (биоптат) или саму опухоль, которую удалили во время операции. Гистологическое исследование может быть срочным, если проводится в течение 30 – 60 минут (в ходе операции) или плановым, если заключение получают через 7 – 10 дней (более информативно).
Магнитно-резонансное исследование (МРТ)	киста молочной железы; липома; дуктэктазия; рак молочной железы; мастопатия.	Во время исследования женщина ложится на диагностический стол-кушетку лицом вниз. Под молочные железы кладут специальную катушку, которая имеет отверстия, благодаря которым молочные железы свисают вниз и не прижимаются. МРТ используется для определения метастазов (вторичных опухолей) рака молочной железы или для диагностики природы опухолевого образования. Чтобы отличить разные виды опухолей молочной железы часто используется усиление контраста тканей с помощью внутривенного введения гадолиния.
Онкомаркеры	рак молочной железы; мастопатия (невысокий уровень); беременность (в третьем триместре).	Онкомаркеры – это вещества, которые выделяются злокачественной опухолью или являются ее белковыми фрагментами (антигены). Онкомаркерами при раке молочной железы являются раково-эмбриональный антиген (РЭА), ферритин, антиген CA 15-3 (сывороточный муциновый гликопротеин) и муциноподобный раковый антиген (MCA). Чтобы обнаружить данные онкомаркеры сдается анализ крови.
Маммосцинтиграфия	мастопатия; рак молочной железы; доброкачественные опухоли молочной железы.	Маммосцинтиграфия – это метод диагностики с помощью радиоизотопов, которые имеют свойство накапливаться в раковых клетках, усиливая их свечение на экране. Препарат вводят внутривенно. Во время исследования женщина лежит на кушетке, к ее груди подводят гамма-камеру, регистрирующую излучение препарата. Исследование проводят на 5 – 7 день после менструации.

 
Если у женщины обнаружился рак молочной железы, то перед началом лечения проводится анализ на HER-2. HER-2 представляет собой рецептор (чувствительный белок клеточной стенки), который связывается с факторами роста – веществами, способными усилить деление клеток. Данный анализ проводится только тем женщинам, у которых был обнаружен рак молочной железы. В качестве материала для анализа используется раковая клетка, а точнее ее ДНК, полученная во время биопсии или после удаления опухоли. Если у женщины обнаружился этот белок, то это обозначается как «положительный HER-2 статус», требующий применения препарата, блокирующего этот рецептор.

Какими методиками лечит маммолог?

Маммолог использует как медикаментозные, так и хирургические методы лечения патологии молочной железы. Гинекологи-маммологи больше придерживаются так называемого консервативного подхода, то есть применяют лекарственные препараты. Такая тактика обусловлена тем, что гинекологи-маммологи занимаются, в основном, гормональными болезнями молочной железы. Онкологи-маммологи и хирурги-маммологи активно используют хирургические методы. При некоторых доброкачественных опухолях маммологи могут не принимать лечебных мер, наблюдая за образованием с помощью регулярного УЗИ молочной железы, вмешиваясь в случае увеличения опухоли.

Патология	Метод лечения	Механизм лечебного действия	Примерная длительность лечения
Фиброаденома	Хирургическое удаление	Во время операции проводят удаление сектора молочной железы, в котором расположена опухоль.	Для проведения операции требуется находиться под наблюдением врача в больнице в течение нескольких дней, так как выписать пациентку можно после получения данных гистологического исследования удаленной опухоли.
Липома	Хирургическое удаление	Маленькие липомы удаляются под местным наркозом, а большие – под общим. На молочной железе делается разрез нужной глубины, после чего отсекают липому и удаляют вместе с жировой оболочкой.	В зависимости от масштаба операции женщина может провести в больнице от нескольких часов до суток.
	Пункционно-аспирационное удаление	Содержимое жировика вытягивается с помощью иглы, которой прокалывают молочную железу до жировика. При таком способе разреза не делают.	Манипуляция длится 15 – 20 минут, после чего женщина может отправиться домой.
Внутрипротоковая папиллома	Хирургическое удаление	Во время операции проводят удаление сектора молочной железы, в которой расположена папиллома.	Для проведения операции нужно находиться под наблюдением врача в больнице в течение нескольких дней, в течение которых получают данные гистологического исследования удаленной папилломы. При отсутствии указаний на злокачественную опухоль, пациентку выписывают.
Липогранулема	Хирургическое удаление	Для удаления липогранулемы проводится разрез и удаление пораженного сектора молочной железы под общим наркозом.	Время пребывания в больнице составляет несколько дней. Пациентку выписывают при отсутствии признаков злокачественной опухоли по данным гистологического исследования.
Кисты молочной железы	Аспирация и применение склерозирующих препаратов	Под контролем УЗИ кисту прокалывают иглой и аспирируют (вытягивают) ее содержимое в шприц, после чего в полость кисты вводят вещество, вызывающие слипание стенок кисты и ее рубцевание. Введение склерозирующих веществ необходимо, чтобы жидкость в кисте не образовалась повторно.	Процедуру проводят по местным наркозом, поэтому женщину выписывают после процедуры, если в жидкости не обнаружены злокачественные клетки (цитологическое исследование).
	Хирургическое лечение	Удаление кисты проводят вместе с сектором, в котором она расположена.	Длительность пребывания в больнице зависит от количества кист, однако необходимо как минимум 3 дня.
Рак молочной железы, рак Педжета	Лучевая терапия	Облучение вызывает разрушение ДНК раковых клеток, они перестают делиться и умирают.	Облучение молочной железы проводится 5 раз в неделю пока женщина не получит суммарную дозу. Количество сеансов лучевой терапии для достижения суммарной дозы зависит от разовой дозы, которая назначена на каждый сеанс.
	Хирургическое лечение	В зависимости от размера, формы и распространенности рака, опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (при маленьких размерах) или вместе с молочной железой и местными лимфоузлами.	После проведенной операции женщина должна оставаться в больнице для проведения дальнейшего лечения.
	Химиотерапия (противоопухолевые антибиотики, таксаны, алкилирующие препараты)	Все химиотерапевтические препараты нарушают деление раковой клетки, воздействуя либо на гены, регулирующие этот процесс, либо на структуры клетки (микротрубочки), которые образуются во время деления.	Препараты принимают раз в 3 – 4 недели (1 цикл).
	Моноклональные антитела	Моноклональные антитела связываются с рецепторами HER-2 раковых клеток, что делает невозможным контакт этого рецептора со стимулирующим рост опухоли веществом. В результате тормозится рост рака.	Препарат вводят каждые 3 недели или раз в неделю.
	Антигормональные препараты	Уменьшают образование эстрогенных гормонов, которые стимулируют бесконтрольное образование новых клеток в молочной железе (эффективно при гормонозависимых формах рака).	Препараты применяют длительно.
Мастодиния (болезнь Купера)	Гормональные препараты	Нормализуют баланс женских половых гормонов в организме, устраняя предменструальный отек железы.	Препараты принимают в течение 3 месяцев, делают перерыв на 2 – 3 месяца, потом повторяют курс.
	Гомеопатические препараты	Воздействуют на центральные органы (в головном мозге), регулирующие менструальный цикл.
	Нестероидные противовоспалительные препараты	Уменьшают отечность молочной железы, тем самым, устраняя причину боли и распирания.	Нестероидные противовоспалительные препараты принимают в течение 1 – 2 недель перед менструацией.
	Мочегонные	Устраняет задержку жидкости в организме, которая возникает в предменструальный период. В результате отек и болезненность молочной железы уменьшаются.	Принимают в течение второй фазы цикла.
Мастопатия	Гормональные и антигормональные препараты	Антигормональные препараты уменьшают выработку пролактина, эстрогенов или гормонов гипофиза, которые стимулируют выделение эстрогенов. Гормональные препараты замещают дефицит прогестерона и гормонов щитовидной железы. Нормализация гормонального баланса устраняет патологическую стимуляцию роста элементов молочной железы.	Лечение проводится как минимум 6 месяцев.
	Нестероидные противовоспалительные препараты	Препараты уменьшают отечность и боль в молочных железах.	Препараты принимают во вторую фазу менструального цикла до наступления менструаций.
	Гомеопатические препараты	Воздействуют на мозговые центры регуляции выработки гормонов (гипоталамус-гипофиз).	Курс лечения составляет 3 – 6 месяцев. Может потребоваться более длительный прием.
	Препараты йода	Препараты восполняют недостаток йода в организме, что способствует повышению уровня гормонов щитовидной железы.
	Аспирация и применение склерозирующих препаратов	При кистозной мастопатии проводится прокол кист и отсасывание их содержимого, после чего в полость кист вводят растворы, вызывающие их склероз, то есть рубцевание и склеивание стенок.	Операция не является сложной, поэтому женщину выписывают в течение 1 – 2 дней.
	Хирургическое лечение	Под общим наркозом удаляются плотные узлы и сектор, в котором они возникли.	После операции женщина находится в больнице в течение 7 дней до получения результатов гистологического исследования.
Гинекомастия	Гормональные и антигормональные препараты	Антигормональные препараты угнетают образование женских половых гормонов в мужском организме. Гормональные препараты восстанавливают уровень тестостерона.	Лечение проводится в течение 1,5 – 2 месяцев.
	Хирургическое лечение	Проводится удаление грудных желез с помощью открытой операции или эндоскопического метода (введение катетера с камерой через отверстие в области подмышки).	Длительность периода восстановления после операции зависит от использованного метода удаления грудной железы.
Галакторея	Гормональные и антигормональные препараты	Антигормональные препараты угнетают выработку пролактина в гипофизе. Гормональные препараты замещают дефицит гормонов, тем самым, нормализуя работу гипофиза.	Длительность медикаментозного лечения составляет как минимум 6 месяцев.
Дуктэктазия	Медикаментозное лечение (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты)	Медикаментозное лечение предотвращает дальнейшее расширение протоков при наличии инфекции (антибиотики) и воспалительного процесса (нестероидные противовоспалительные препараты) в молочной железе.	Антибиотики назначаются при наличии бактериальной инфекции (по данным анализов выделения из сосков) в течение 7 – 10 дней. Нестероидные противовоспалительные средства принимают до исчезновения симптомов (боль в молочной железе и повышение температуры тела).
	Хирургическое лечение	Расширенные протоки частично иссекают в пределах здоровой ткани. Если вместе с расширенными протоками обнаружилась злокачественная опухоль, то молочную железу удаляют полностью.	После операции женщина должна находиться в больнице под присмотром врачей около недели.
Мастит	Антибиотики	Антибактериальные препараты разрушают клеточную стенку возбудителя мастита или нарушают процесс деления микробов.	Длительность приема препаратов зависит от выраженности мастита. При легких формах медикаменты принимают в течение 7 – 10 дней, при тяжелых формах – до исчезновения признаков инфекции и воспалительной реакции.
	Нестероидные противовоспалительные препараты	Данные препараты при местном применении в виде мазей устраняют воспалительный отек и уменьшают боль. При приеме внутрь также способствуют нормализации температуры тела.
	Хирургическое лечение	При гнойном воспалении проводится вскрытие гнойного очага, удаление гноя и омертвевших тканей и дренирование. При распространенном гнойном поражении удаляют часть молочной железы, в очень тяжелых случаях может быть удалена вся железа.	Длительность пребывания в больнице зависит от тяжести состояния. При гнойных маститах требуется госпитализация на 1 – 2 недели как минимум.
Врожденные аномалии развития молочной железы	Хирургическая коррекция	Выполняется удаление дополнительных сосков и долей молочной железы, а при отсутствии одной или обеих молочных желез проводится протезирование или другие виды пластической коррекции.	Длительность пребывания в больнице зависит от масштаба операции.
	Медикаментозное лечение	Применяется при добавочных дольках, которые увеличиваются по типу мастопатии. Назначаемое лечение гормонами и антигормонами уменьшает объем долек.	Длительность лечения составляет самое меньшее 6 месяцев.
Травмы молочной железы	Наложение повязки	Повязка, наложенная на грудь, фиксирует травмированную молочную железу, уменьшая болевые ощущения.	Полное рассасывание гематомы (кровоизлияния) длится 1 – 1,5 месяца.
	Антибиотики	Антибактериальные препараты назначаются с целью предотвратить воспаление на месте ушиба и кровоизлияния.
	Местные лечение (компрессы и мази)	Сухое тепло и противовоспалительные мази способствуют рассасыванию скопившейся крови.
	Хирургическое лечение	Чтобы удалить скопившуюся кровь из железы, используют закрытый метод аспирации (прокол иглой и вытягивание крови) или открытую операцию.
Проблемы, связанные с лактацией и кормлением грудью	Соблюдение техники кормления	После кормления нужно сцеживать молоко и проводить массаж груди, чтобы стимулировать образование новых порций молока и предупредить его застой.	Следует придерживаться данных правил в течение всего периода кормления грудью.
	Смягчающие мази	Мази, содержащие витамин B и ланолин, способствуют заживлению трещин на сосках и предотвращают высыхание кожи.
	Правильное питание	Пища должна быть высококалорийной, содержать белки и витамины, чтобы стимулировать образование молока.
	Физиотерапия	Физиотерапевтические процедуры улучшают кровоснабжение и обменные процессы в молочной железе, в результате усиливается выработка молока.	Сеансы физиотерапии проводятся в течение 5 – 10 дней.
	Гормональное лечение	Женщине вводят внутримышечно гормон гипофиза пролактин, который стимулирует образование молока в молочных железах.	Пролактин вводится в течение 7 дней.
Болезнь Мондора	Противовоспалительные препараты	Устраняют воспалительную реакцию в стенке вены, уменьшают болевые ощущения.	Лечение проводится в течение 1 месяца (иногда дольше).
	Местное лечение (компрессы и мази)
	Физиотерапия
	Хирургическое лечение	При длительном течении и закрытии вен тромбами проводится иссечение пораженных вен.